Знеболюючі при циститі: список препаратів, режими дозування, показання, протипоказання

Одним з найбільш типових синдромів в клінічній картині гострого і хронічного циститу є тазовий больовий синдром. Інтенсивність болю у різних груп пацієнтів може варіювати від мінімальної до яскраво вираженої, що приводить до обмеження повсякденної діяльності пацієнта.

В основі виникнення болю в області сечового міхура лежить запалення і пошкодження міхурово стінки внаслідок колонізації її мікроорганізмами, найчастіше кишковою паличкою.

Інтенсивність запалення, а значить і інтенсивність тазових болів, безпосередньо залежить від ступеня пошкодження стінки сечового міхура уропатогенов і тривалості патологічного процесу. Саме тому вираженість болю при циститах може варіювати в широких межах.

Розглянемо далі, які болі виникають при циститі, які препарати призначаються для їх усунення і чому; зупинимося на їх побічні ефекти і запобіжні заходи при прийомі цих лікарських засобів.

1. Больовий синдром при циститі

Перш ніж приступити до усунення больового синдрому, необхідно упевнитися, що біль в нижніх відділах живота викликана саме запаленням слизової оболонки (і інших верств при хронічному процесі) сечового міхура.

Важливо відрізняти специфіку больового синдрому при гострому і хронічному циститах (в період загострення), адже підходи до лікування цих форм можуть істотно відрізнятися.

Болі, що виникають при гострому циститі, характеризуються такими ознаками:

  1. 1Локалізуются внизу живота, в надлобковій області.
  2. 2Могут віддавати в праву або ліву клубову область (по ходу сечоводів), проте в цьому випадку лікар обов’язково виключить сечокам’яну хворобу.
  3. 3Болі кілька зменшуються в гарячій ванні, після використання грілки. Однак, не потрібно використовувати ці прийоми для лікування циститу, без супутньої антибактеріальної терапії це може привести до розвитку ускладнень і хронізації процесу.
  4. 4Прі гострому циститі болі посилюються після сечовипускання, так як скорочення сечового міхура призводить до більшого подразнення нервових закінчень.

При хронічному інтерстиціальному циститі болі дещо інші:

  1. 1Болі внизу живота, в надлобковій області посилюються при перерозтяганні сечового міхура (тобто при наповненому міхурі), а також в кінці акту сечовипускання.
  2. 2Болі мають ниючий або пекучий характер і, як правило, низьку інтенсивність (виражені в меншому ступені, ніж при гострому циститі), що часто призводить до відсутності своєчасної терапії.
  3. 3Болі періодично повторюються і сумарно складають більше трьох місяців протягом одного року.
  4. 4Болевой синдром при інтерстиціальному циститі імітує неповне випорожнення сечового міхура.
  5. 5У пацієнтів з хронічним циститом можуть спостерігатися хронічні тазові болі, не пов’язані з актом сечовипускання і дизурическими розладами.

Виразність болю при хронічному запаленні не завжди корелює зі змінами в загальному аналізі сечі. Так, зміни сечового осаду можуть бути мінімальними, а болю бути яскраво вираженими. Це пов’язано з дегенеративними змінами в стінці сечового міхура при хронічному циститі.

Біль може віддавати в пахову область, в область прямої кишки або піхву. Після спустошення сечового міхура на деякий час біль купірується, але потім повертається знову в міру накопичення сечі. У пацієнтів з хронічним циститом надалі можливий розвиток помилкового нетримання сечі.

2. Принципи знеболювання

Зменшити больовий синдром при циститі можна за допомогою декількох груп препаратів:

  1. 1НПВС (мають протизапальну і аналгетичну дію);
  2. 2Спазмолітікі (розслаблюють гладку мускулатуру сечового міхура);
  3. 3Растітельние уросептики (аналгетичний ефект пов’язаний з помірним протизапальним ефектом).

Необхідно пам’ятати, що позбутися від болю при гострому циститі без застосування етіотропної терапії (антибіотики) неможливо. Всі знеболюючі препарати відносяться тільки до засобів симптоматичного лікування.

Основні принципи прийому знеболюючих при циститі можна сформулювати наступним чином:

  1. 1Препарати з знеболюючу дію відносяться до допоміжної терапії і не можуть замінити антибактеріальні засоби.
  2. 2Анальгетікі для лікування циститу повинні бути призначені лікарем; можливий лише короткочасний самостійний прийом (1-3 рази) в період очікування консультації лікаря.
  3. 3Препарати, що полегшують симптоми циститу, оптимально повинні не тільки купірувати болю, а й володіти спазмолітичну, протизапальну й антисептичну дію. Саме тому найбільш адекватно поєднання рослинних уросептиков (Цистон, Канефрон Н, Монурель, урологічні збори) і спазмолітиків (дротаверин, папаверин).

3. НПЗЗ

Основним механізмом дії НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів) є блокування вироблення медіаторів (модуляторів) запалення в тканинах, що дозволяє зняти набряк у вогнищі запалення, зменшити подразнення больових рецепторів у слизовій і, при необхідності, знизити температуру тіла.

НПЗЗ – це група досить серйозних препаратів з певним набором побічних ефектів, тому їх застосування завжди має бути обгрунтоване.

Коли призначають НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби) при циститі? До свідчень можна віднести:

  1. 1Гіпертермія вище 38,5 градусів у дитини або дорослого дозволяє призначити НПЗЗ (переважно ібупрофен, парацетамол) для зниження температури і зменшення болю. Доза парацетамолу та ібупрофену залежить від віку пацієнта. Приймати НПЗЗ більше 2-3 днів без огляду лікаря не можна. Препарати дозволять поліпшити самопочуття пацієнта з циститом, дочекатися консультації лікаря, однак від захворювання позбавити не зможуть і антибіотики не замінять.
  2. 2Вираженние болю у пацієнта з циститом. Значний дискомфорт, неможливість повсякденній діяльності можуть стати причиною призначення НПЗЗ або комбінацій НПЗП з іншими діючими речовинами.
  3. 3НПВС призначають при хронічних тазових болях, супроводжуючих хронічний інтерстиціальний цистит. При цьому захворюванні причиною тазового болю часто служать як бактеріальне запалення, так і порушення внутрішнього захисного (глікозаміногліканових) шару слизової сечового міхура, що приводить до проникнення сечі в підслизисті структури і подразнення больових рецепторів. При хронічному циститі НПЗЗ можуть служити тільки симптоматичним засобом, що дозволяє полегшити біль до консультації фахівця і призначення етіотропного лікування.

Найбільш обгрунтованим є призначення наступних НПЗЗ:

  1. 1Ібупрофен (Нурофен, Ібуфен ®, Бруфен СР, Максиколд і ін.);
  2. 2Парацетамол (Панадол, Цефекон Д, Еффералган, Калпол і ін.);
  3. 3Німесулід (Найз, Німесил);
  4. 4Кеторолак;
  5. 5Кетопрофен (Кетонал);
  6. 6Діклофенак;
  7. 7Комбінаціі НПЗЗ (НОВІГАН).

4. Спазмолітики

Спазмолітики частіше призначаються при циститах, ніж НПЗП, так як їх аналгетичний ефект пов’язаний з усуненням спазму гладкої мускулатури сечового міхура і судинорозширювальну дію. Вони не впливають на стан слизових, а також містять менший перелік побічних ефектів і протипоказань.

З групи міотропну спазмолітиків найчастіше призначаються дротаверин і параверін.

Дротаверин (Но-шпа, Дроверін, НТШ-Бра і ін.) Є інгібітором фосфодіестерази 4. Саме тому ефективність дротаверину найбільш висока при спазмах сечовивідних шляхів, кишечника, жовчовивідних шляхів. Препарати на основі дротаверину надають і легке протизапальну дію. Дротаверин використовується у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій, таблетованих форм.

Папаверин також є інгібітором фосфодіестерази, призначається у вигляді ін’єкцій, ректальних свічок – обидва способи застосування досить ефективні.

Режими дозування і побічні ефекти цих препаратів представлені в таблиці нижче.

препарат режим дозування Побічні ефекти
Дротаверин (Но-шпа) 1 т (40 мг) 2-3 разів на добу, 2 мл (40 мг) розчину в / м 2-3 рази на добу, свічки по 40 мг 2-3 рази на добу Зниження артеріального тиску, головні болі, запаморочення, порушення сну, запори, нудота
папаверин 2% р-р для ін’єкцій 2 мл (40 мг) в / м 2-3 рази на добу; свічка 40 мг 2-3 рази на добу ректально Гіпотензія, запор, сонливість, запаморочення, нудота, рідко алергічні реакції

Таблиця 1 – Спазмолітики, що застосовуються для купірування болю при гострому циститі

5. Рослинні уросептики

Рослинні уросептики (Канефрон, Цистон, урологічні збори і ін.) Є обов’язковим компонентом патогенетичної терапії циститів. Рослинні уросептики найбільш повно відповідають завданням патогенетичної терапії, оскільки володіють різноспрямованим дією:

  1. 1Увелічівают обсяг виділеної пацієнтом сечі, це дозволяє “розбавити” сечу, знизити концентрацію в ній продуктів запалення, бактеріальних токсинів і відходів метаболізму уропатогенов.
  2. 2Способствуют нормалізації кислотності сечі. Як ми пам’ятаємо, кислотність сечі при інфекції сечовивідних шляхів часто зміщується в лужний бік (нейтральна і лужна рН як наслідок метаболізму бактерій).
  3. 3Оказивают протизапальну та спазмолітичну дію.
  4. 4Обладают певної протимікробну активність, яка хоча і значно нижче, ніж активність антибіотиків, але є. При спільному призначенні антибактеріальних засобів і рослинних уросептиков пацієнт відзначає швидке купірування симптоматики, відновлення працездатності і нормалізацію повсякденної активності.
  5. 5Препятствуют повторному прикріплення патогенних мікроорганізмів до поверхні слизової.

6. Можливості немедикаментозного полегшення болю при гострому циститі

Ефективність немедикаментозних анальгетических коштів при циститі досить низька, що не дозволяє рекомендувати їх як єдиний спосіб купірування болю. Однак, поєднання немедикаментозного лікування з прийомом знеболюючих препаратів набагато швидше призводить до згасання інтенсивного больового синдрому.

Серед допоміжних засобів можна використовувати:

  1. 1Локальное сухе тепло. Дозволяє зняти виражений біль при циститі, зменшити печіння і різі в нижніх відділах живота, проте без поєднання з прийомом антибіотиків може призвести до поширення патогенних бактерій і розвитку ускладнень.
  2. 2Обільное питво – приводить до невеликого форсування діурезу і механічному вимиванню бактерій з ураженої слизової.
  3. 3Діету. Дієта, багата на гострі продуктами, солодким, консервантами, смаженим призводить до травмування слизової сечових шляхів і зниження швидкості репаративних процесів.
  4. 4Ношеніе вільного одягу – тісний одяг і вузькі штани призводять до зменшення кровотоку в органах малого таза та зниження швидкості процесів регенерації.
  5. 5Временний відмова від статевого життя. Так чи інакше, при статевому контакті може відбуватися занедбаність патогенів з піхви в порожнину уретри, що може посилювати перебіг циститу.

7. Хронічна цістогенная біль

Хронічна цістогенная біль, або біль при хронічному циститі, сьогодні являє собою важку биопсихосоциальную проблему, так як знижує якість життя багатьох жінок. Хронічний біль в області сечового міхура може бути як персистуючої (постійної), так і рецидивуючої (що виникає через певні проміжки часу).

Відмінною особливістю хронічного болю в області сечового міхура є неможливість встановити інфекційний агент – причину запалення. Інфекція, явна патологія сечового міхура при обстеженні пацієнта не виявляється (згідно з термінологією хронічної цістогенной болю ICS від 2002 року).

Раніше для позначення хронічного болю в області сечового міхура використовувався термін “хворобливий сечовий міхур”, проте в 2002 році європейським співтовариством ESSIC цей термін був змінений.

Незважаючи на гадану типовість клінічної картини встановити діагноз інтерстиціального хронічного циститу часом буває досить складно.

Основними ланками патогенезу при хронічному болі в області сечового міхура є:

  1. 1Попаданіе інфекції на слизову сечового міхура.
  2. 2Развітіе запалення.
  3. 3Актівація системи гуморального і клітинного імунітету.
  4. 4Поврежденіе внутрішнього шару глікозаміногліканів.
  5. 5Развітіе дисфункції ендотелію.
  6. 6Отсутствіе інфекції в пробах сечі при збереженні симптомів захворювання.

8. Групи препаратів для купірування хронічної цістогенной болю

Повністю усунути больовий синдром при хронічному інтерстиціальному циститі з використанням стандартних схем терапії досить важко.

При дефіциті захисного (глікозаміногліканових – ГАГ) шару міхурово слизової показано його заповнення з використанням внутріпузирного стабілізаторів гликозаминогликанов, що призводить до зниження болю у 80-90% пацієнток з різними нозологічними формами хронічного циститу.

Для прийому всередину можна використовувати такі препарати:

  1. 1Анальгетікі з групи НПЗЗ. Так як біль є одним з основних симптомів хронічного циститу, то пацієнти найчастіше самостійно застосовують НПЗЗ. Однак препарати цієї групи часто виявляються малоефективними і призводять до виникнення великої кількості побічних ефектів.
  2. 2Спазмолітікі. Ефективність спазмолітиків для купірування болю при хронічному інтерстиціальному циститі набагато вище, ніж у анальгетиків. Їх перевагами є відсутність впливу на ушкоджену слизову сечового міхура і низька частота небажаних реакцій. Схеми прийому і режими дозування не відрізняються від схем, що застосовуються при гострому циститі (див. Таблицю 1).
  3. 3Кортікостероіди (ГКС). Є дослідження, що підтверджують ефективність прийому низьких доз преднізолону для купірування болю і запального процесу в міхурово стінці, однак, ГКС повинні бути призначені лікарем. Лікування глюкокортикостероїдами вимагає безперервного спостереження у лікаря.
  4. 4Протівоаллергіческіе кошти. Існує думка, що в розвитку больового синдрому при хронічному циститі певну роль відіграє гістамін, тому прийом блокаторів Н1-гістамінових рецепторів може полегшити больовий синдром. З препаратів цієї групи можна використовувати Супрастин, Лоратадин, Еріус і т.д.
  5. 5Амітріптіллін, прегабалін. При важкому больовому синдромі, який не знімається традиційними методами лікування, виправдано призначення трициклічнихантидепресантів і протиепілептичних засобів. Дані препарати призначаються тільки лікарем, а їх виписка проводиться за рецептом на спеціальному номерному бланку.

8.1. Запобіжні заходи при тривалому прийомі НПЗЗ

Часто при хронічному циститі хворі самостійно розпочинають регулярний прийом анальгетиків. Як і будь-які інші групи фармакологічних засобів НПЗЗ мають побічні ефекти і протипоказання до застосування.

Основними негативними ефектами при тривалому прийомі НПЗЗ є:

  1. 1Обостреніе хронічних захворювань шлунково – кишкового тракту (загострення гастритів, колітів, дуоденітів і т.д.) і розвиток НПЗП-гастропатії.
  2. 2Прі тривалому прийомі ці препарати можуть призводити до НПЗЗ-асоційованого нефриту.
  3. 3Токсіческое вплив на систему кровотворення: ці препарати можуть гальмувати утворення клітин крові, що призводить до тромбоцитопеній і анемія.
  4. 4Неблагопріятное вплив на роботу серцево-судинної системи – посилення гіпертонічної хвороби, стенокардії, серцевої недостатності, різні порушення ритму.

Наявність великого переліку побічних ефектів обумовлено тим, що, блокуючи вироблення медіаторів запалення, НПЗП блокують і вироблення основних захисних факторів слизових оболонок в організмі в цілому. Не має значення, як Ви приймаєте НПЗЗ: всередину, внутрішньом’язово або ректально – дія цих ліків системне.

Сьогодні на фармакологічному ринку розроблена група селективних НПЗП з виборчим механізмом дії:

  1. 1К високоселективним НПЗЗ можна віднести Целекоксиб (коксиби, Ділакса), Еторикоксиб (Аркоксія), Рофекоксиб (Виокс) і ін. Коксиби.
  2. 2К НПЗЗ з помірною селективність відносяться Етодолак (Ельдерін, Нобедолак), Мелоксикам (Моваліс), німесулід (Найз, Німесил).

9. Рекомендації з ведення хворих з некупіруемой цістогенной болем

Хворі, які страждають на хронічний цистит, стійким до стандартної лікарської терапії, повинні піддаватися комплексного обстеження з проведенням цистоскопії, біопсії сечового міхура, гістологічним вивченням отриманих препаратів.

При виявленні дефіциту внутрішнього захисного шару ГАГ, незалежно від нозологічної форми циститу, віку пацієнта, а також наявності або відсутності інфікування сечових шляхів, показано застосування аналогів ГАГ внутрішньоміхурово (наприклад, препаратів гіалуронової кислоти).

Пацієнтки постменопаузі показана місцева гормональна замісна терапія естріолом, що дозволяє знизити вираженість больового синдрому у більше половини таких пацієнток.

Як вже було сказано вище, в основі больового синдрому при хронічному інтерстиціальному циститі лежить порушення структури і функції внутрішнього глікозаміногліканових шару сечового міхура, а значить Внутрішньоміхурове введення аналогів ГАГ може істотно знизити болю (метод ефективний у 90% хворих).

В даний час можливе застосування наступних аналогів ГАГ:

  1. 1Пентозанполісульфат натрію.
  2. 2Гіалуроновая кислота.
  3. 3Хондроітінсульфат.

Полегшити біль при хронічному інтерстиціальному циститі можна також шляхом внутріпузирного введення анестетиків і диметилсульфоксиду. Так, при внутрішньоміхуровому введенні лідокаїну більше 80% пацієнтів відзначали поліпшення, приблизно у половини з них ефект зберігався протягом 2 тижнів.

Диметилсульфоксид – водорозчинний препарат, здатний проникати через мембрани клітин, стимулюючи їх регенерацію. Його застосування призводить до зниження болю, зняття запалення і утворення нових ниток колагенових волокон. Поліпшення виникає приблизно у 90-93% хворих на хронічний цистит.

10. Немедикаментозное лікування болів при хронічному циститі

Щоб полегшити біль при хронічному інтерстиціальному циститі, можна використовувати також немедикаментозні методи:

  1. 1Треніровкі сечового міхура. Пацієнтам поступово рекомендується збільшувати тимчасові інтервали між сечовипусканнями, поступово доводячи цей час, як мінімум, до 90 хвилин. Даний метод дозволяє трохи знизити інтенсивність больового синдрому і знижує кількість імперативних позивів до сечовипускання.
  2. 2Діета. На сьогоднішній день відсутня достатня кількість наукових даних, що підтверджують або спростовують вплив дієти на перебіг больового синдрому при інтерстиціальному циститі. Однак, корекція харчування є одним з найпоширеніших методів самолікування, а також призначається приблизно? пацієнтів при відвідуванні лікаря. Зазвичай рекомендується виключення жирних, гострих і кислотних продуктів харчування, проте конкретний продукт, який викликає загострення циститу пацієнт повинен визначити індивідуально.
  3. 3Прімененіе фізичних вправ. При спостереженні за пацієнтками з хронічним циститом, яким були запропоновані загальнозміцнюючі вправи в поєднанні з тренуванням м’язів тазового дна, суб’єктивне зниження больового було відзначено більш, ніж у половини хворих.

При використанні немедикаментозних засобів полегшення болю необхідно пам’ятати про те, що ефект від їх застосування настає не відразу.