Трихомоніаз у чоловіків: симптоми, лікування, препарати, схеми застосування, ефективність, профілактика

Трихомоніаз – інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом (ІПСШ), викликане рухомим протозойних паразитом Trichomonas vaginalis, що мешкають в органах сечовидільної та статевої систем людини.

Висока захворюваність і поєднання інфікування з іншими ІПСШ роблять трихомоніаз важливою проблемою охорони здоров’я. Інфікування трихомонадой підвищує ризик передачі ВІЛ під час статевого контакту.

У цьому матеріалі ми розглянемо симптоми і лікування трихомоніазу у чоловіків.

1. Будова Trichomonas vaginalis

Піхвова трихомонада існує в стані трофозоіти і не здатна до формування цист. Розміри трихомонади варіюють: середня довжина і ширина складають 7-10 мкм. T. vaginalis може мати грушоподібну, овальну або округлу форму.

На передньому кінці T. vaginalis кріпляться чотири джгутика, п’ятий джгутик проходить уздовж паразита і, дійшовши до середини, кріпиться до його тіла за допомогою ундулирующей (хвилеподібною) мембрани. Джгутики і ундулирующая мембрана надають паразита характерну тремтячу рухливість (trembling motility).

У передній частині тільця знаходиться кругле ядро. Тельці паразита розділяється на 2 частини аксостіль, гладкою гиалиновой перегородкою, що тягнеться від ядра до загостреного кінця тільця. Аксостіль проходить крізь задній кінець трихомонади і сприяє фіксації на епітелії сечостатевих органів людини.

Малюнок 1 – Морфологія T. vaginalis

2. Поширеність і способи передачі T. vaginalis

Інфікування T. vaginalis реєструють на всіх континентах. Захворюваність не залежить від кліматичного поясу і сезону року. За оцінками ВООЗ щорічно в світі трихомоніазом захворює 160 млн чоловік.

Частота захворювання залежить від багатьох факторів, включаючи вік, сексуальну активність, кількість статевих партнерів. Людина є єдиним відомим господарем T. vaginalis. Як правило, передача трихомонади від людини до людини відбувається під час сексу. Вкрай рідко реєструють передачу паразита контактно-побутовим шляхом (через рушник, одяг).

Фактори ризику інфікування T. vaginalis:

  1. 1НОВИЙ статевий партнер, часта зміна партнерів.
  2. 2ІППП в анамнезі.
  3. 3Виявленіе ІПСШ.
  4. 4Секс з інфікованим партнером.
  5. 5Занятіе проституцією.
  6. 6Отказ від використання презервативів.

Трихомоніаз – ІПСШ, отже, захворюваність вище серед сексуально активних підлітків, дорослих. Захворюваність чоловіків і жінок серед групи 18-24 роки – 2.3%, серед осіб старше 25 років – 4%. Захворюваність серед чоловіків до 30 років – 0.8%, старше 30 років – 5,1%. На відміну від інших ІПСШ, частота захворюваності трихомоніазом зростає з віком.

Клінічні прояви трихомоніазу частіше зустрічаються серед інфікованих жінок. Для чоловіків характерно субклінічний перебіг хвороби, тому захворюваність серед чоловіків трохи нижче.

3. Життєвий цикл трихомонад

Трихомонада не має форми цисти, тому швидко гине у зовнішньому середовищі. Єдина форма – трофозоіт. Розмноження відбувається в статевих органах за допомогою бінарного розподілу перетяжкой.

Малюнок 2 – 1,2 – трофозоіт T. vaginalis в статевих органах жінки, уретрі, передміхуровій залозі чоловіка, де паразит розмножується бінарним розподілом; 3 – трофозоіт в піхву або уретрі (джерело CDC)

4. Патогенез захворювання

  1. 1В час статевого контакту відбувається передача і адгезія (прикріплення) паразита до епітелію сечостатевих органів. Прикріплення паразита відбувається завдяки ундулирующей мембрані і аксостіль.
  2. 2В організмі людини трихомонада отримує всі необхідні поживні речовини (ліпіди, іони заліза, пуринів і піримідинів) за допомогою фагоцитозу еритроцитів. T. vaginalis виробляє від 11 до 23 різновидів цистинових протеїназ (більшість знаходяться в лізосомах). Цистинові протеїнази – важливий фактор патогенності, задіяні в гемолизе еритроцитів, прикріплення паразита до епітеліальних клітин і місцевої деградації імуноглобулінів G і A.
  3. 3T. vaginalis виробляє глікопротеїн CDF (cell detaching factor), який надає цитопатическое дію на клітини епітелію, приводячи до їх злущування з поверхні слизових оболонок. CDF є важливим фактором інвазії, проявляє максимальну активність при pH 6.5. Инактивирование CDF відбувається при pH5.0.
  4. 4Тріхомонада здатна уникати пошкодження імунною системою людини (системою комплементу, імунними клітинами, антитілами). Іони заліза, отримані під час гемолізу еритроцитів, призводять до активації цистинових протеїназ. Цистинові протеїнази розщеплюють С3 компонент комплементу на поверхні паразита (комплемент – комплекс білків, синтезованих в печінці, що здійснюють імунну функцію, руйнування чужорідних організмів). T. vaginalis виробляє велику кількість розчинних антигенів, що нейтралізують антитіла і цитотоксичні T-лімфоцити (відбувається зв’язування антитіл, цитотоксичних Т-лімфоцитів до їх контакту з паразитом).

У чоловіків паразит знаходиться в тканинах передньої уретри, зовнішніх статевих органів, передміхурової залози, придатках яєчка і насінної рідини.

5. Симптоми трихомоніазу у чоловіків

Клінічні прояви трихомоніазу у чоловіків зустрічаються рідше (зустрічаються у 1/3 пацієнтів), ніж у жінок і супроводжуються симптомами трихомонадного уретриту:

  1. 1Чувством печіння і болючість в уретрі під час сечовипускання, еякуляції;
  2. 2Зудом, неприємними відчуттями в пенісі;
  3. 3Непріятнимі відчуттями в статевих органах під час сексу;
  4. 4Виделеніямі з уретри після сечовипускання, еякуляції.

6. Можливі ускладнення інфекції

  1. 1Простатіт. Основним ускладненням трихомоніазу у чоловіків є розвиток простатиту. Простатит при трихомоніазі супроводжується наступними симптомами: болем над лоном, в промежині, частими позивами на сечовипускання і їх посиленням в нічний час, лихоманкою, підвищеною дратівливістю. При ректальному пальцевому дослідженні по передній стінці прямої кишки пальпується болюча передміхурова залоза.
  2. 2Реже на тлі трихомонадного уретриту може розвиватися епідидиміт (запалення придатків яєчка). Пальпація придатків болюча, мошонка стає набряклою, болючою при пальпації з одного боку, в мошонці пальпується ущільнений тяж.
  3. 3Спеціфіческій баланопостит – запалення крайньої плоті і голівки статевого члена. Характеризується такими симптомами: почервоніння (гіперемія), набряк крайньої плоті, головки статевого члена, появою слизово-жовтих виділень.
  4. 4на тлі хронічного запалення статевих органів може розвинутися безпліддя.

7. Методи діагностики

Важливим в діагностиці трихомоніазу є обстеження пацієнта і його статевого партнера. Більшість чоловіків є безсимптомними носіями трихомоніазу, тому діагноз трихомоніаз у чоловіків реєструють рідше. При виявленні трихомоніазу у жінки, заодно проходить лікування і її статевий партнер.

При наявності симптомів у чоловіків беруть мазок з уретри з подальшою культивацією на живильному середовищі. Для взяття матеріалу найбільш цінним є забір матеріалу відразу після сну, перед першим сечовипусканням.

7.1. мікроскопія мазка

Традиційно діагноз трихомоніаз встановлюють на підставі мікроскопічного дослідження виділень з уретри і соку передміхурової залози. Метод визначення T. vaginalis був запропонований Donne в 1836 році, трихомонада дифференцировалась за характерною «тремтячою» рухливості, руху джгутиків.

Чутливість методу варіює від 38 до 82% і залежить від обсягу матеріалу, концентрації паразита (мікроскопія не виявляється трихомонад при їх концентрації менше 104 / мл матеріалу). Розмір паразита практично не відрізняється від розмірів лимфоцита (10-20 мкм) або дрібного нейтрофіла.

При відсутності рухливості трихомонаду важко відрізнити від ядра епітеліальної клітини. Рухливість паразита залежить від температури досліджуваного матеріалу. При кімнатній температурі час життя паразита в фізіологічному розчині NaCl (0.9% розчин) становить 6 годин, однак рухливість паразита значно знижується.

Дослідження зрізу нефіксованого препарату є ефективним діагностичним тестом, однак низька чутливість даного методу призводить до частих псевдонегативним результатами. Для постановки діагнозу потрібні живі, рухливі трихомонади.

Витрати часу на доставку матеріалу в лабораторію, випаровування води з препарату призводять до зниження концентрації живих організмів, зниження їх рухливості і, отже, зниження чутливості дослідження.

7.2. Культивація на живильному середовищі

Посів на бульонной середовищі є золотим стандартом в діагностиці трихомоніазу протягом останніх 40 років. Необхідна концентрація організмів в матеріалі – 102 / мл, зростання паразитів легко інтерпретується. Стандартний бульйон – середовище Diamond TYI в скляній колбі.

Для виявлення трихомонад потрібно витримати інкубаційний період від 2 до 7 днів. Важливим обмеженням методу є бактеріальне забруднення матеріалу (незважаючи на додавання в бульйон антибактеріальних препаратів).

Іноді паразит може переходити в стадію сповільненого зростання (триває 24-48 годин) з наступним відновленням швидкості росту і ділення. Метод культивування паразита є дорогим.

T. vaginalis є анаеробом: для зростання і розмноження паразита не потрібно кисень. Швидкість зростання сповільнюється в аеробних умовах, тому в даний час використовують інкубацію в присутності вуглекислого газу.

Культивування на культурі клітин є більш чутливим і дозволяє поставити діагноз при концентрації організмів 3 / мл матеріалу. Даний метод є дуже дорогим, трудомістким, більш схильним до бактеріальної контамінації.

Клітинна культура вимагає попередньої підготовки матеріалу на середовищі Diamond’s TYI.Несмотря на високу чутливість, даний метод використовується вкрай рідко в дослідницьких цілях.

Для підвищення чутливості мікроскопічного дослідження використовуються методи забарвлення препаратів перед дослідженням. Серед найбільш частих методів – забарвлення акридиновим помаранчевим, PAS (periodic-acid-Schiff).

Дані методи вимагають фіксації паразита, що впливає на зниження його рухливості, призводить до зміни форми, тому в лабораторіях проводять одночасно дослідження забарвлених препаратів і дослідження нефіксованого зрізу (виявляє рухливі трихомонади).

7.3. ПЛР і ДНК-зонд

Протягом двох останніх десятиліть технології рекомбінантної ДНК були адаптовані для діагностичних цілей. Найменша зареєстрована чутливість методу – 90% (у 1 з 10 пацієнтів з трихомоніазом даним методом паразита виявити не вдалося). Хибно позитивні результати реєструють на тлі пролікованого трихомоніазу (дослідження виявляє ДНК з мертвих паразитів).

  1. 1Определеніе ДНК паразита в сечі (метод запропонований Kaydos-Daniels). Метод заснований на проведенні полімеразної ланцюгової реакції першої ранкової порції сечі (чутливість 92,7%, специфічність 88,6%).
  2. 2Определеніе ДНК паразита за допомогою зонда (мітки), міченого радіоактивною речовиною.

7.4. визначення антитіл

Трихомонада представлена ??8 серотіпамі і широким спектром антигенів. Імунна відповідь може відрізнятися у різних пацієнтів, зважаючи на реакцію організму на різні антигени паразита. Для визначення антитіл використовують методи фіксації комплементу, реакції гемаглютинації, РІФ, ІФА.

8. Лікування трихомонадной інфекції

До 1959 року не існувало етіологічного лікування трихомоніазу, все лікування було направлено на полегшення симптомів хвороби. У 1959 році була встановлена ??ефективність азоміціна, похідного нітроімідазолів, в системному лікуванні трихомоніазу.

Самі по собі нітроімідазол не є токсичними для T. vaginalis. Метронідазол проникає в клітину паразита за допомогою дифузії і активує каскад реакцій, результатом яких є формування вільних радикалів оксиду азоту.

Вільні радикали ушкоджують молекули ДНК. Відповідь на прийом метронідазолу розвивається протягом 1 години (зупинка поділу паразита, пропадає рухливість). Через 8 годин відбувається загибель паразитів.

Нітроімідазол є єдиним класом препаратів, активних у відношенні трихомонади. Найбільш часто в лікуванні використовуються метронідазол і тинідазол.

8.1. Рекомендована схема лікування

препарат спосіб введення дозування
метронідазол перорально 2 м одноразово
Тинідазол перорально 2 м одноразово

Таблиця 1 – Рекомендовані режими лікування трихомоніазу у чоловіків

8.2. Альтернативна схема

Пероральний прийом по 500 мг метронідазолу 2 р / день – 7 днів.

Пацієнт повинен відмовитися від прийому спиртного під час проходження курсу лікування і протягом 24 годин після завершення прийому метронідазолу (72 годин для тинідазолу). Нітроімідазол мають схожу з дисульфірамом ефектом.

8.3. Відсутність ефекту від стандартних схем терапії

Персистенція інфекції на тлі лікування, рецидив інфекції вимагають проведення аналізу призначеної терапії. Слід переконатися у відсутності у пацієнта блювоти на прийом метронідазолу, зібрати анамнез з метою виключення незахищених статевих контактів.

У численних дослідженнях вказується, що 5% T. vaginalis певною мірою стійкі до терапії нітроімідазолами.

препарат спосіб введення дозування
метронідазол перорально 500 мг 2 р / день – 7 днів (40% пацієнтів виліковуються від повторного курсу стандартної терапії)
При відсутності ефекту
Метронідазол / тинидазол перорально 2 г / день – 7 днів
При відсутності ефекту
метронідазол перорально 800 мг 3 рази / день – 7 днів (у 70% пацієнтів реєструють лікування)

Таблиця 2 – Протокол лікування при відсутності ефекту від проведеного лікування (виключена реинфекция)

При відсутності ефекту від застосування 3-ої схеми рекомендовано призначення високих доз тинидазола за схемою: по 1 г 2-3 р / день або по 2 г 2 р / день протягом 14 днів.

8.4. Емпірична терапія уретриту

Діагностика та лікування ІПСШ може бути етіологічним і емпіричним. Етіологічне лікування засноване на оцінці клініки, проведенні лабораторних аналізів, постановці остаточного діагнозу і проведенні таргетной терапії.

Дане лікування є найбільш ефективним, однак супроводжується великими витратами на діагностику, тимчасовими витратами. При відсутності можливості виконання лабораторних досліджень застосовується емпіричний метод терапії.

  1. 1Обследованіе пацієнта.
  2. 2Прі наявності виділень з уретри призначається лікування проти хламідії і гонококка.
  3. 3Повторное обстеження через 7 днів.
  4. 4Прі наявності виділень з уретри призначають курс лікування від трихомоніазу.

Малюнок 3 – Емпірична терапія уретриту

9. Профілактика інфікування

  1. 1Устраненіе факторів ризику, використання бар’єрних методів контрацепції.
  2. 2Виявленіе і лікування пацієнтів з трихомоніазом, їх статевих партнерів. Повторні обстеження на трихомоніаз через 3 місяці від проведеного курсу лікування.
  3. 3Іспользованіе лише власних засобів особистої гігієни. Ні в якому разі не можна користуватися чужими рушниками, білизною.
  4. 4Обязателен прийом душа після відвідин громадської лазні, сауни, басейну.
  5. 5Пріем гігієнічного душа до і після статевого контакту.
  6. 6Образованіе пацієнтів. Важливо ознайомити пацієнта з трихомоніазом з інформацією про захворювання, шляхи передачі, можливості поєднання з іншими ІПСШ, методах лікування. Лікар повинен зробити акцент на необхідності одночасного лікування обох статевих партнерів, профілактиці повторного інфікування (використання презервативів на час лікування, при зміні статевих партнерів).
  7. 7В даний час розроблена і проходить клінічні випробування вакцина Solco Trichovac. Дана вакцина зроблена з інактивованих лактобацил, здатних індукувати вироблення організмом антитіл проти T. vaginalis і аномальних лактобацил, не впливаючи на нормальну кишкову флору. На даний момент результати випробувань не дозволяють зробити висновок про ефективність даної вакцини.

10. Прогноз

  1. 1Рекомендованние режими терапії метронідазолом забезпечують лікування інфекції в 90-95% випадків.
  2. 2Режім лікування тинідазолом призводить до лікування в 86-100% випадків. Дані результати можуть бути поліпшені при одночасному проходженні курсу лікування пацієнтом і його статевим партнером. Рецидив інфекції часто реєструють у пацієнтів з підвищеною статевою активністю (часта зміна партнерів). Згідно з дослідженням у 17% вилікуваних пацієнтів реєструють повторне інфікування протягом 3 наступних місяців.
  3. 3Нередко інфікування T. vaginalis поєднується з передачею інших ІПСШ (гонорея, хламідіоз). Трихомонада підвищує сприйнятливість організму до вірусів (ВПЛ, герпес, ВІЛ). Серед пацієнтів з трихомоніазом ймовірність інфікування ВІЛ в 2 рази вище в порівнянні зі здоровими людьми.

Хоча T. vaginalis була відкрита в 1836 році, дослідження цього паразита почалися лише в 20 столітті. Значний прогрес в лікуванні був досягнутий з впровадженням нітроімідазолів. Трихомоніаз – хронічне, часто безсимптомне захворювання, що протікає протягом декількох років і несе за собою велику кількість ускладнень (запальні захворювання статевих органів, безпліддя, підвищення ймовірності передачі ВІЛ інфекції).

Лікування пацієнтів з клінікою трихомоніазу і безсимптомних носіїв, профілактика захворювання і санітарно-просвітницька робота приведуть до зниження поширеності T. vaginalis. Важливим моментом є наростання стійкості паразита до нітроімідазолу і потреба в створенні альтернативи сучасної схеми лікування, впровадження вакцини.