Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей: симптоми, лікування, діагностика, причини виникнення

Міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР) – патологія, при якій відбувається зворотна занедбаність сечі з просвіту сечового міхура в сечоводи.

Вона може призводити до сечової інфекції, гідронефроз, рубцювання паренхіми нирок, порушення ниркової функції, артеріальної гіпертензії та протеїнурії (поява білка в сечі).

Рефлюкс може бути різного ступеня вираженості, тому і симптоми, які спостерігаються у пацієнта, можуть відрізнятися.

1. Епідеміологія

  1. 1по даними мікціонних цистографії частота патології серед новонароджених – менше 1%.
  2. 2ПМР в 10 разів частіше зустрічається у білих і рудоволосих дітей у порівнянні з темношкірими.
  3. 3Среді новонароджених рефлюкс частіше реєструється у хлопчиків, після 1 року дівчинки страждають рефлюксом в 5-6 разів частіше хлопчиків.
  4. 4Заболеваемость знижується зі збільшенням віку людини.
  5. 5У дітей з сечовий інфекцією частота виявлення захворювання становить – 30-70%.
  6. 6В 17-37% випадків пренатально діагностованого гідронефрозу на розвиток патології вплинула наявність рефлюксу.
  7. 7У 6% пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які потребують діалізі або пересадки нирки, ускладнює фактором є ПМР.

2. Класифікація

Через виникнення міхурово-сечовідний рефлюкс може бути:

  1. 1Первічний – розвиток його пов’язано з вродженими аномаліями розвитку клапанного механізму внутріпузирного ділянки сечоводу.
  2. 2Вторічний – стан викликано придбаної обструкцією або порушенням функції сечовивідних шляхів (наприклад, при нейрогенном сечовому міхурі, клапані задньої частини уретри).

Крім того, умовно виділяють 5 стадій (ступенів) ПМР (таблиця і малюнок 1).

Таблиця 1 – Ступені ПМР

Малюнок 1 – Схематичне зображення міхурово-сечовідного рефлюксу

3. Етіологія

причини опис
Первинний
Коротка порція внутріпузирного сечоводу або її повна відсутність Порушення клапанного механізму пов’язано з вродженою аномалією розвитку
Відсутність адекватної підтримки з боку м’язи, спорожняти сечовий міхур
Бічний зсув гирла сечоводу
Околомочеточніковий дивертикул
вторинний
Цистит і інші ІМП Придбане порушення скорочувальної функції м’яза сечового міхура, закупорка його вихідного відділу призводять до підвищення тиску в просвіті і сприяють зворотному току сечі в сечовід
Обструкція вихідного відділу сечового міхура
Нейрогенний сечовий міхур
нестабільність детрузора

Таблиця 2 – Причини патології

4. Патофізіологія

У нормі сечовід впадає в стінку міхура під гострим кутом, співвідношення довжини внутрістеночних ділянки сечоводу до його діаметру становить 5: 1.

При заповненні міхура відбувається розтягнення і стоншення його стінок. Внутрістеночних порція сечоводу також розтягується і стискається ззовні стінкою міхура, що створює своєрідний клапан, що забезпечує нормальний односпрямований відтік сечі від нирок назовні.

Аномалії будови цього відділу сечоводу призводять до порушень в роботі клапанного механізму (таблиця 2).

На тлі зворотного скидання в миску може потрапляти сеча двох типів: стерильна або інфікована. Саме скидання останньої грає основну роль в пошкодженні нирок.

Попадання бактеріальних токсинів активує імунну систему пацієнта, що сприяє формуванню вільних радикалів кисню, виділення лейкоцитами протеолітичних ферментів.

Вільні радикали кисню і протеолітичні ферменти сприяють до розвитку запальної реакції, фіброзу (розростання сполучної тканини) і рубцювання ниркової паренхіми.

Рефлюкс стерильною сечі призводить до формування рубців нирок набагато пізніше. Рубцювання паренхіми може супроводжуватися розвитком артеріальної гіпертензії за рахунок активації ренін-ангіотензинової системи, хронічної ниркової недостатності.

5. Основні симптоми

ПМР може бути запідозрений у внутрішньоутробному періоді, коли під час УЗД визначається минуще розширення верхніх відділів сечовидільної системи.

Приблизно у 10% новонароджених з таким станом після народження підтверджується діагноз. Важливий аспект – патологія не може бути діагностована до народження дитини.

  1. 1В цілому захворювання не супроводжується якими-небудь специфічними ознаками або симптомами, за винятком випадків ускладненого перебігу. Найбільш часто хвороба протікає безсимптомно до тих пір, поки немає приєднання інфекції.
  2. 2Клініка сечовий інфекції супроводжується появою у дитини лихоманки, слабкості, млявості, байдужості.
  3. 3Прі поєднанні патології з серйозними аномаліями розвитку у дитини можуть з’являтися виражені дихальні порушення, затримка росту, ниркова недостатність, сечовий асцит (скупчення сечі в черевній порожнині).
  4. 4У більш дорослих дітей симптоматика типова для сечовий інфекції: почастішання сечовипускання, нетримання сечі, болі в попереку в поєднанні з лихоманкою.

6. Обстеження

При наявності підозр дитину направляють до дитячого уролога.

6.1. Лабораторна діагностика

  1. 1Общее аналіз і бакпосев сечі виконується всім новонародженим з гідронефрозом, діагностованим до або після народження. Аналізи виконуються для виключення сечовий інфекції.
  2. 2Біохіміческій аналіз крові (визначення рівня електролітів, сечовини, креатиніну в крові). Протягом першої доби з моменту народження рівень креатиніну в крові новонародженого визначається його концентрацією в крові матері. Отже, аналіз на креатинін повторюється через добу після народження.
  3. 3Определеніе кислотно-лужного складу крові для виключення ацидозу.

6.2. Інструментальні методи дослідження

  • Мікційна цистоуретрографія. Призначається дітям з документованим підвищенням температури тіла (вище 38 ° С) і всім хлопчикам з симптомами сечової інфекції незалежно від наявності лихоманки.

Дослідження також показано рідним братам і сестрам, дітям пацієнта з міхурово-сечовідним рефлюксом, так як найближчі родичі мають 30% вірогідність успадкування патології.

Для дослідження в сечовий міхур через уретральний канал вводиться катетер. За катетеру в порожнину міхура вводиться контрастна речовина, яка здатна поглинати рентгенівське випромінювання.

Далі виконується серія знімків (найбільш важливу інформацію представляють знімки, виконані під час акту сечовипускання).

Малюнок 2 – Мікційна цистоуретрографія пацієнта з 3-ї ступенем ПМР. На знімку контраст проникає в сечовід і балію правої нирки. Чашечки гострі, немає ознак гідронефрозу. Джерело – [1]

  • Радіонуклідна цистографія. В даний час все частіше застосовується для скринінгу патології, так як має високу чутливість і меншою, в порівнянні з мікціонних цистоуретрографія, променевим навантаженням.

За допомогою катетера в сечовий міхур вводиться розчин з радіонуклідом. За допомогою гамма-камери проводиться реєстрація випромінювання і оцінюється робота нижніх відділів сечовидільного тракту.

  • УЗД органів сечовидільної системи виконується дітям з документованим підвищенням температури тіла (вище 38 ° С) і всім хлопчикам з симптомами урологічної інфекції.

При виявленні будь-яких структурних відхилень додатково призначається мікційна цистоуретрографія. УЗД дозволяє встановити наявність і оцінити ступінь гідронефрозу нирок, наявність розширення сечоводів.

Під час обстеження лікар звертає увагу на стан паренхіми і розміри нирок, оцінює стан і товщину стінок міхура, визначає розширення відділів сечовидільної системи, аномалії впадіння сечоводу.

Отримані дані дозволяють уролога зробити висновок про причини рефлюксу.

  • Динамічна сцинтиграфія нирок.

Внутрішньовенно вводиться радіофармпрепарат, який в нормі виводиться з організму нирками. За допомогою гамма-камери проводиться реєстрація випромінювання від тіла пацієнта через певні часові інтервали і дається оцінка функціонального стану нирок.

При порушенні ниркової функції відбувається ослаблення захоплення препарату нирками з кровотоку, на знімках визначаються дефекти наповнення паренхіми.

Формування таких дефектів може бути пов’язано з рубцюванням паренхіми, пієлонефрит. Метод дозволяє оцінити ефективність терапії, провести диференціальну діагностику з вродженими аномаліями розвитку.

  • Уродинамічні дослідження (урофлоуметрия) призначаються пацієнтам із вторинним ПМР (при наявності ознак обструкції / дисфункції нижнього відділу сечовидільного тракту – наприклад, при стриктурах уретри, задньому клапані уретри).
  • Цистоскопія має обмежене застосування і виконується в тих випадках, коли анатомічна будова сечовивідних шляхів не було повністю оцінено променевими методами.

7. Варіанти лікування

  1. 1Консерватівное лікування і активне спостереження за пацієнтом. Пацієнту може призначатися постійна або періодична антибіотикопрофілактика. У пацієнта до 1 року також може виконуватися циркумцизия (встановлено, що обрізання крайньої плоті призводить до зниження ризику сечовий інфекції).
  2. 2Хірургіческое лікування включає:
    • Ендоскопічне введення ін’єкцій склерозантов в тканини, що оточують гирлі сечоводу (політетрафторетилен, колаген, силікон, хондроцити, гіалуронова кислота).
    • Відкрита реимплантация сечоводу.
    • Лапароскопічна реимплантация сечоводу.

8. Консервативна терапія

В даний час доведено, що консервативне ведення дітей з рефлюксом дозволяє мінімізувати ймовірність формування нових рубців паренхіми нирок шляхом захисту від інфікування.

Імовірність спонтанного дозволу рефлюксу висока у дітей до 5 років з ПМР I-III ступеня. Навіть у пацієнтів з більш високим ступенем є шанс спонтанного його дозволу за умови відсутності сечової інфекції.

  1. 1Консерватівная терапія обгрунтована, якщо не спостерігається рецидивів захворювання, структурних аномалій будови сечовидільної системи.
  2. 2Самоустраненіе патології спостерігається у 80% хворих з III стадією, 30-50% з ПМР III-V стадії протягом 4-5 років.
  3. 3Нізкая ймовірність – при двосторонньому рефлюксі високого ступеня.

Медикаментозна терапія грунтується на принципі: початкові стадії патології вирішуються самостійно, зворотний скидання стерильною сечі не призводить до пошкодження паренхіми нирок.

Терапія включає:

  1. 1Назначеніе антибактеріальних препаратів тривалої дії.
  2. 2Коррекція порушень сечовипускання (при наявності таких).
  3. 3Проведеніе променевих досліджень (мікційна цистоуретрографія, радіонуклідна цистографія, сцинтиграфія нирок) через певні часові інтервали.

8.1. антибактеріальна профілактика

Рекомендовані схеми антибактеріальної профілактики розрізняються залежно від наявності / відсутності рубців ниркової паренхіми, віку на момент постановки діагнозу.

Тривала антибактеріальна терапія призводить до зниження ймовірності пієлонефриту і подальшого рубцювання.

Схему прийому препаратів підбирає лікар-уролог на підставі конкретної клінічної ситуації.

Таблиця 3 – Показання до консервативної терапії

9. Показання до хірургічного лікування

У дітей до 1 року операція показана при:

  1. 1Одностороннем стійкому рефлюксі IV-V ступеня, двосторонньому рефлюксі III-V ступеня після курсу антибактеріальної терапії.
  2. 2Прі високого ступеня обмеження функції ураженої нирки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
  3. 3У хлопчиків зі стійким двостороннім рефлюксом III-V ступеня в поєднанні з пошкодженням паренхіми нирок операція – кращий метод лікування.
  4. 4У дівчаток з одно / двостороннім рефлюксом III-V ступеня в поєднанні з пошкодженням паренхіми нирок.

У дітей у віці 1-5 років хірургічна тактика застосовується при:

  1. 1Двустороннем рефлюксі V ступеня.
  2. 2Сохраняющемся рефлюксі III-V ступеня в поєднанні з епізодами сечовий інфекції.
  3. 3Прі відсутності ефекту від консервативного лікування у дітей з III-IV ступенем, при відсутності бажання далі приймати антибактеріальні препарати, при наявності епізоду сечової інфекції на тлі прийому антибіотиків.
  4. 4Одностороннем ПМР V ступеня в поєднанні з рубцями паренхіми.
  5. 5Устойчівом рефлюксі III-IV ступеня в поєднанні з пошкодженням паренхіми нирок.

У дітей у віці 6-10 років оперативне усунення рефлюксу показано при:

  1. 1Двустороннем ПМР III-IV ступеня (хірургічне лікування може бути альтернативою консервативному веденню пацієнта).
  2. 2ПМР V ступеня.
  3. 3Прі неефективності антибактеріальної терапії у пацієнтів з ПМР III-IV ступеня.

За ступенем інвазивності розрізняють операції:

  1. 1Откритие: операція виконується з великого шкірного розрізу. Мінус відкритих операцій: велика травма збільшує частоту післяопераційних ускладнень і подовжує період відновлення.
  2. 2Ендоскопіческіе (малоінвазивні):
    • Ендоскопічне субуретеральное введення ін’єкцій склерозантов.
    • Лапароскопія – для усунення рефлюксу в черевну порожнину через невеликі шкірні проколи вводяться лапароскопічні інструменти, що дозволяють усунути патологію.

9.1. Ендоскопічне субуретеральное введення ін’єкцій склерозантов

Пацієнту виконується цистоскопія, під час якої в навколишні гирлі сечоводу тканини вводиться склерозант. Ін’єкція призводить до зовнішнього здавлення просвіту сечоводу, за рахунок чого відбувається відтворення клапанного механізму і запобігання зворотного закиду сечі.

В даний час метод може застосовуватися як альтернатива консервативному лікуванню і реимплантации сечоводу. Ефективність такого підходу коливається від 78,5% до 51% в залежності від тяжкості патології.

 

  1. 1Прі неефективності першої ін’єкції успішність повторної процедури становить 68%.
  2. 2Частота рецидивів протягом 2 років після втручання становить 20%.

Малюнок 3 – Схема введення склерозанта. Джерело – [1]

9.2. Реімплантація сечоводу

Для усунення рефлюксу застосовується операція по реимплантации сечоводу: його гирлі в місці впадання в сечовий міхур січуть, дистальний відділ сечоводу вшивається в заново створений тунель в стінці міхура.

Таким чином, заново створюється адекватний клапанний механізм, що запобігає зворотний закид сечі. В даний час існує безліч різних модифікацій даної операції.

Можливими ускладненнями є:

  1. 1Кровотеченіе.
  2. 2Інфекція.
  3. 3Обструкція.
  4. 4Пораженіе прилеглих органів.
  5. 5Сохраненіе рефлюксу.

10. Вихід і прогноз операції

  1. 1Оператівное лікування, при виконанні втручання висококваліфікованим хірургом, ефективно в 92-98% випадків.
  2. 2Частота нападів пієлонефриту значно знижується в порівнянні з медикаментозним лікуванням, однак імовірність рубцювання паренхіми, рецидивних циститів порівнянна з результатами консервативного лікування.

11. Спостереження за пацієнтом

  1. 1Регулярное спостереження урологом поліклініки (періоди повторних оглядів визначаються клінічним статусом пацієнта, його віком та тяжкістю захворювання).
  2. 2Ультрасонографія органів сечовидільної системи виконується щорічно. Під час обстеження визначається зростання розмірів нирок, наявність гідронефрозу, оцінюється стан міхура, його здатність до наповнення і спорожнення.
  3. 3Радіонуклідная цистографія може виконуватися кожні 12-24 місяці.
  4. 4Еслі у дитини був епізод пієлонефриту – через 6 місяців призначається сцинтиграфія (виконується з піврічною відстрочкою, для виключення хибно-позитивних результатів).