Мазок на ступінь чистоти піхви: 1,2,3,4 ступеня, що це таке, причини, як лікувати

Мікробні спільноти відіграють фундаментальну роль в забезпеченні гомеостазу в піхву і в запобіганні колонізації патогенними бактеріями, але механізми, за допомогою яких вони це здійснюють, до кінця не визначені.

Історично, для дослідження вагінального біоценозу застосовуються такі методи, які відтворюють лише часткову картину середовища.

Розвиток новітніх методів діагностики, заснованих на аналізі послідовностей гена 16S рРНК, в поєднанні зі створенням високопродуктивних технологій секвестрування “нового покоління”, тепер дозволяє створення повноцінної класифікації значущих бактерій.

Це дозволяє значно розширити наше розуміння екосистеми піхви і складних взаємодій між організмом людини і мікробними факторами всередині нього.

З моменту їх першого опису в 1892 році Густавом Додерляйна, лактобацили вважаються домінуючими мешканцями піхви.

Пануюча гіпотеза вважає, що вагінальні лактобацили сприяють створенню захисного середовища в піхві за рахунок зниження рН в результаті вироблення молочної кислоти і завдяки конкуренції за поживні речовини і життєвий простір з іншими (патогенними) мікроорганізмами.

Лактобацили також виробляють інші метаболіти, бактеріоцини (особливі речовини, що вбивають інші бактерії) і перекис водню (Н2О2), що може сприяти гальмуванню зростання інших мікроорганізмів, і тому мають потенціал, щоб активно захищати екосистему піхви від чужорідних мікроорганізмів.

В ході недавніх досліджень були отримані значні успіхи в розумінні складу вагінальних мікробних спільнот.

Ці дослідження показали наявність декількох різних типів мікробних спільнот в різних расових і етнічних групах. Подібне спостереження дуже важливо, оскільки відмінності в мікробному складі можуть кардинально впливати на розвиток інфекцій або дисбалансу.

1. Лактобактерии в складі вагінальної мікрофлори

У здорових жінок в піхву переважають лактобактерії. Існує понад 130 видів лактобактерій, що мешкають в різних середовищах і мають загальну здатність? виробляти молочну кислоту. 20 видів з них можуть мешкати в піхву.

На відміну від більшості інших ділянок тіла, здорова мікрофлора піхви включає в себе тільки один або два види, найбільш поширеними з яких є Lactobacillus iners, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii і Lactobacillus gasseri.

Механізмів придушення колонізації піхви іншими бактеріями у лактобактерій кілька:

  • Вагінальні епітеліальні клітини виробляють глікоген, який лактобактерії використовують для виробництва молочної кислоти.

Деякі види лактобактерій в штучних умовах продукують перекис водню; в той же час, останні дослідження показують, що в гіпоксичних умовах, які існують в піхву, концентрації молочної кислоти можуть не досягти рівнів, які є ингибирующими для інших бактерій.

Таким чином, зростання бактерій, які обумовлюють розвиток бактеріального вагінозу, може бути пригнічений молочною кислотою, але не перекисом водню.

  • Деякі види лактобактерій також виробляють бактеріоцини, які можуть безпосередньо вбивати інші види бактерій.
  • Лактобактерії, ймовірно, також можуть конкурувати з іншими організмами за поживні речовини і рецептори на епітеліальних клітинах.

Ці механізми відрізняються між різними видами лактобацил. Порівняльний геномної аналіз L. crispatus і L. gasseri, L. iners і L. jensenii надав докази того, що кожен вид лактобактерій володіє своїм унікальним набором білків, що може впливати на механізми адаптації.

Майбутні дослідження, спрямовані на характеристику функціональної ролі цих білків і генів, зможуть дати важливу інформацію про їх вплив на здоров’я жінок.

  • Лактобактерії можуть також пригнічувати ріст збудників інфекційних процесів за рахунок конкуренції за рецептори клітини-господаря, використовувані урогенітальними патогенами, такими як гарднерела вагінальна, гонококи, кандида альбіканс, золотистий стафілокок, стрептокок групи B, синьогнійна паличка, стрептокок Агалактія, кишкова паличка і превотелла бівіа.

Таким чином, лактобактерії з більш високою спорідненістю до рецепторів клітин господаря можуть витіснити патогенні види.

  • Крім того, передбачається можливість зв’язування деякими лактобактеріями самих патогенів, наприклад, з гарднереллой вагіналіс, кандидою альбіканс і ешерихії коли, тим самим перешкоджаючи їх зв’язування з клітинами господаря.

Глікоген в піхву і постійне злущування епітеліальних клітин, до яких прикріплюються бактерії, сприяють реалізації механізмів природженого імунітету проти колонізації патогенами.

2. Інші мікроорганізми піхви

Незважаючи на переважання в піхву лактобацил, які є найбільш поширеними видами нормальної мікрофлори, у значної кількості практично здорових жінок відсутнє необхідне число лактобацил, але зате є факультативні або строго анаеробні бактерії, що зазвичай пов’язано зі злегка підвищеним рівнем рН.

Це, як правило, мікроорганізми наступних пологів: Atopobium, Corynebacterium, Anaerococcus, Peptoniphilus, Prevotella, Mobiluncus, Gardnerella і Sneathia.

Деякі з цих бактерій, наприклад, бактерії роду Atopobium, також можуть виробляти молочну кислоту. Таким чином, відкритим залишається питання, чи можуть бактерії бути тільки «хорошими» або тільки «поганими».

3. Фактори, що впливають на нормальну флору

Багато факторів впливають на стабільність мікробіоти піхви. Склад вагінальної мікрофлори може коливатися в залежності від віку, статевого дозрівання, менструацій, вагітності, інфекцій, контрацепції і сексуальної поведінки.

  • Вплив сперміцидів,? -Лактамаз або інших антибіотиків може зменшити кількість лактобацил і, як наслідок, збільшити сприйнятливість до вагінальним інфекцій.
  • Обсіменіння піхви відбувається незабаром після або під час пологів. Внутрішньоутробно плід, як думали раніше, існує в стерильній або майже стерильному середовищі, але деякі дослідження показали наявність малої кількості мікроорганізмів в плаценті.

При пологах через природні родові шляхи новонароджений піддається впливу різноманітних мікробів. Останні дослідження показують, що новонароджені обсеменяются мікроорганізмами з піхви і прямої кишки їх матерів.

  • Зміни в складі вагінальної флори можуть бути обумовлені гормональними зрушеннями, які відбуваються протягом усього життя жінки.

У ранньому дитинстві рН у піхві нейтральна або слабо лужна. Коли рівень естрогену під час статевого дозрівання наростає, глікогену стає більше, це призводить до домінування бактерій, які продукують молочну кислоту.

Ці бактерії мають здатність ферментувати глікоген в глюкозу і, в підсумку, утворювати молочну кислоту. В результаті цього знижується рівень pH, що створює несприятливе середовище для багатьох хвороботворних, «не дуже хороших” бактерій.

Традиційно високий рівень молочнокислих бактерій вважається візитною карткою здорового піхви, і у більшості жінок репродуктивного віку в піхву переважають саме лактобактерії.

Коли у жінки настає період менопаузи, рівень естрогену і глікогену зменшується і, як наслідок, знижується кількість лактобактерій в піхві. В результаті все менше утворюється молочної кислоти, а рівень рН зростає.

Замісна гормональна терапія під час і після менопаузи нейтралізує цей ефект і сприяє значному зниженню рівня рН піхви в порівнянні з жінками в постменопаузі.

  • Склад мікрофлори піхви істотно відрізняється серед жінок репродуктивного віку різних етнічних груп.
  • Також динамічна рівновага вагінальної мікрофлори може бути змінено під впливом факторів навколишнього середовища та зовнішніх факторів (наприклад, прийом антибіотиків, гігієна піхви, статеві контакти, гормональна терапія і т. Д.). Ці зміни можуть привести до мікробного дисбалансу або дисбіозу в сечостатевих шляхах.

В огляді досліджень, опублікованих між 1966 і 2003 роками, бактеріальний вагіноз був діагностований на підставі клінічної картини в 22? 50% випадків, кандидозний вульвовагініт в 17? 39%, трихомоніаз в 4? 35% випадків. Приблизно в 30% випадків на підставі скарг поставити діагноз не представляється можливим.

Відсутність свербіння робить діагноз кандидозного вульвовагініту малоймовірним. Відсутність специфічного, неприємного, “рибного” запаху вагінальних виділень робить неправдоподібним БВ.

Наявність ознак запалення і відсутність неприємного запаху частіше асоціюється з кандидозним вульвовагінітом.

Для підтвердження / виключення діагнозу “бактеріальний вагіноз” і “вагініт”, візуальної оцінки порушень мікрофлори в піхві використовують мікроскопію мазків на флору (інакше – мазок на ступінь чистоти, мазок на GN, мікроскопічне дослідження виділень сечостатевих органів жінок (мікрофлора)).

При мікроскопії можуть спостерігатися 4 основних картини, які раніше називали “ступеня чистоти піхви”. Зараз використовують іншу термінологію і класифікацію, але суть дослідження залишається колишньою.

4. Ступені чистоти піхви

Виділяють наступні основні ступені чистоти піхви:

  1. 1Нормоценоз;
  2. 2Нормоценоз (носійство);
  3. 3Бактеріальний вагіноз (дисбіоз);
  4. 4Вагініт.

При нормоценоз (1 ступінь чистоти) при мікроскопії видно клітини плоского епітелію, зовсім немає лейкоцитів, багато лактобактерій (паличок Додерлейна), реакція в піхві кисле (рН 3,8? 4,2). На малюнку 1 можна бачити, як саме виглядає мазок на флору при 1 ступеня чистоти піхви (нормоценоз).

Малюнок 1 – Нормоценоз піхви здорової жінки. Візуалізуються клітини плоского епітелію і невелика кількість грампозитивних паличок

При 2 ступеня чистоти (проміжний тип мазка) лактобактерій вже можна бачити мало, плоского епітелію багато, зустрічаються поодинокі лейкоцити (до 10 в полі зору), реакція кисла (рН 4,0? 4,5). В поле зору мікроскопа можна бачити грампозитивні і грамнегативні палички, коки.

Малюнок 2 – Компенсований бактеріальний вагіноз. Клітини плоского епітелію, мікрофлори не виявлено

При 3 ступеня чистоти лактобактерій мало, домінує інша кокковая і паличкова флора, можливе виявлення мицелиев грибів, реакція слаболужна (рН 5,0? 5,5). Кількість лейкоцитів може бути в межах норми або більше норми (10-40).

На малюнку 2 вище можна бачити картину, яку бачить лаборант при компенсованому баквагінозе.

Часто візуалізуються “ключові клітини”. Це особливі епітеліальні клітини, в значній мірі покриті бактеріями при мікроскопії, що надає їм характерний зернистий вид.

Така мікроскопічна картина характерна для БВ (на малюнку 3 – декомпенсований баквагіноз).

Малюнок 3 – Декомпенсований бактеріальний вагіноз. В мазку визначається велика кількість грамнегативних коккобацілл, ключові клітини

При 4 ступеня чистоти піхви – лактобацил немає зовсім, візуалізується різноманітна бактеріальна флора, можливі одиничні трихомонади, гонококи, безліч лейкоцитів, реакція лужна (рН 6,0? 6,5).

Малюнок 4 – Мікроскопічна картина неспецифічного вагініту (лейкоцити, велика кількість грампозитивних і грамнегативних паличок, збільшення числа клітин епітелію)

На сьогоднішній день вважається, що термін «чистота піхви» не є коректним, оскільки не повністю відображає можливий стан флори піхви, тому результати мікроскопічного дослідження розглядаються і оцінюються з позицій нової класифікації.

Нормальним вважається мазок, який відповідає описаним вище перших двох ступенях чистоти піхви.

Безсимптомне носійство – при виявленні умовно-патогенних мікроорганізмів в концентраціях, що перевищують фізіологічні, але тлі поодиноких лейкоцитів і зниження числа епітеліальних клітин (рН 4,0? 4,5).

5. Бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз? це порушення балансу піхвової мікрофлори при одиничних лейкоцитах і епітеліальних клітинах (рН більше 4,5).

Бактеріальний вагіноз є захворювання полимикробной етіології, яке реєструється у 25 – 50% жінок, які відвідують гінекологічні клініки.

Дослідження виявили, що бактеріальний вагіноз збільшує ризик передачі ВІЛ та інших що передаються статевим шляхом захворювань.

Факторами ризику його розвитку є зміна статевого партнера, спринцювання, куріння і небезпечні сексуальні практики.

Рецидивуючий бактеріальний вагіноз є серйозною проблемою для багатьох жінок, має частоту рецидивів більш, ніж у 50% пацієнток протягом 12 місяців після лікування.

Для БВ, як правило, характерні порушення нормальної екосистеми піхви, відзначається зменшення кількості лактобактерій, а також збільшення кількості різних грамнегативних і / або анаеробних бактерій.

Значне збільшення вагінальних анаеробів при бактеріальному вагінозі пов’язано з підвищеним виробленням протеолітичних ферментів і подальшим руйнуванням вагінальних пептидів до амінів.

У лужному середовищі аміни стають смердючими, стають причиною типових виділень з піхви і провокують викид прозапальних цитокінів, таких як ІЛ-1? та ІЛ-8.

Жінки з БВ, як правило, скаржаться на виділення з піхви з неприємним «рибним» запахом. Разом з тим, у багатьох жінок з бактеріальним вагінозом немає ніяких проявів і скарг.

Роль G. vaginalis в етіології бактеріального вагінозу не може вважатися доведеною на даному етапі розвитку гінекології. Як лікувати бактеріальний вагіноз з 3 ступенем чистоти гінекологічного мазка, можна читати в нашій статті, присвяченій цій проблемі.

6. Вагинит

Мікроскопічна картина неспецифічного і специфічного вагініту відповідає 3 – 4 ступенів чистоти піхви. Лікарі традиційно діагностують вагініт на підставі симптомів, даних обстеження пацієнтки, рН вагінальної рідини, мікроскопії мазка на флору і тесту на запах.

У поєднанні ці тести мають чутливість і специфічність 84 і 85 відсотків для кандидозного вульвовагініту; 85 і 100 відсотків для трихомоніазу, якщо порівнювати зі стандартним методом ПЛР.

Бактеріальний вагіноз і вагініт свідчать про патологічний процес і вимагають якісного дообстеження. При вагините важливо виключити ІПСШ (хламідіоз, трихомоніаз, урогенітальний мікоплазмоз та ін.)

Для максимально точної оцінки стану мікрофлори застосовуються кількісні методи.

Це бакпосев з наступним уточненням чутливості до антибіотиків, а також кількісна ПЛР-діагностика, що дозволяє максимально точно порахувати кількість аеробів / анаеробів (Фемофлор).

Якісна ПЛР допоможе виявити збудників, які є однозначно “поганими” (трихомонади, трепонеми, гонококи, хламідії). Як лікувати неспецифічний вагініт з 4 ступенем мазка на ступінь чистоти, можна читати у відповідній статті.

Вплив мікробіома на людину у багатьох відношеннях залишається недооціненим. Ми не знаємо поки, як нормальна мікрофлора впливає на розвиток і ріст людини, його імунітет, обмін речовин і навіть поведінку.

Але вже зараз очевидно, що мікробний дисбиоз може привести до хвороби, загрожувати здоров’ю і життю людини.

Варто почитати: