Лямблії у дітей: симптоми, лікування, препарати, діагностика, профілактика зараження

В останні роки проблема лямбліозу широко обговорюється в медицині, як в закордонній, так і у вітчизняній. Обумовлений такий інтерес до лямблій високою частотою зустрічальності даного мікроорганізму в зразках калу і активним впровадженням ПЛР-діагностики.

На поточний момент встановлено, що лямблії (Giardia intestinalis і її підвиди) можуть стати причиною спалахів діареї серед населення і колективів, але в основної маси не викликають ніяких симптомів захворювання. Ми спробуємо підсумувати наявні наукові дані.

Лямбліоз залишається одним з найбільш поширених захворювань серед дітей. Незважаючи на можливості медицини, захворюваність на цю Паразитози продовжує залишатися досить високою.

За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров’я, щорічно в світі реєструється близько 200 млн нових випадків, більшість з яких спостерігається саме у дітей.

Інфікованість дітей по всьому світу складає приблизно 30%, а в дитячих колективах ця цифра може досягати 50-80%.

Підвищена сприйнятливість до лямбліозу пов’язана з другою групою крові, зниженням кислотності шлункового соку, хронічним панкреатитом, недостатнім харчуванням, гіпотрофією, зниженням імунітету. Ймовірно, не до кінця досліджені ті чинники, які можуть призводити до лямбліозу з вираженими клінічними проявами.

Найбільша захворюваність лямбліоз спостерігається в країнах, що розвиваються Африки, Південної та Латинської Америки, де погані санітарні умови, відсутність джерел централізованого водопостачання сприяють широкому поширенню не тільки лямбліозу, але і інших кишкових паразитозів.

Разом з тим, лямблії виявляються і у жителів розвинених країн. За даними порталу Medscape, найбільша частота випадків лямбліозу серед розвинених країн відзначається в Новій Зеландії і становить до 30 випадків на 100 тис. Населення, а серед країн, що розвиваються – в Непалі (до 73,4% інфікованих).

Малюнок 1 – Географічне поширення лямбліозу (джерело Американський журнал тропічної медицини та гігієни)

1. Загальна інформація про Giardia intestinalis

Збудником лямбліозу є одноклітинне Giardia intestinalis (підвид Giardia lamblia і ін.) Або кишкова лямблії, або жіардіа тонкокишечная, життєвий цикл якої проходить в одному господаря. Інші види лямблій виявлені в гризунах, птахів і амфібії, їх роль в якості патогена людини не доведена. Живуть кишкові лямблії у вигляді двох форм – цисти і вегетативної форми.

Циста мають овальну форму, 4 ядра і щільну капсулу, навколишнє паразита і захищає його. Зараження відбувається при попаданні всього лише кількох десятків цист в шлунково-кишковий тракт (за даними Medscape 25 цист забезпечують зараження в 100% випадків).

Малюнок 2 – Зовнішній вигляд і будова лямблій

Розміри вегетативної форми складають від 10 до 18 мкм. Пересувається вона за допомогою 4 пар джгутиків. Рухи, характерні для лямблії, нагадують політ падаючого аркуша – вона боком перевертається навколо осі свого тіла.

Мікроорганізм має 2 ядра, що під мікроскопом надає йому характерного вигляду «особи з гримасувала ротом». Розмноження вегетативних форм відбувається в просвіті тонкого кишечника.

При підвищеній секреції жовчі вони перетворюються в цисти і виходять з калом. Виділятися можуть і вегетативні форми, але заразними вони не є, так як не виживають поза організмом.

Малюнок 3 – Життєвий цикл лямблій Giardia intestinalis (джерело – CDC)

2. Де можна заразитися?

В організм цисти потрапляють в основному із забрудненою фекаліями водою або їжею, а в дитячих колективах – через спільний посуд, іграшки, предмети гігієни, брудні руки. Зараження лямбліоз сприяє тісний контакт з хворим або носієм паразита через предмети побуту.

На вологих предметах цисти зберігають життєздатність приблизно 2-е суток. У холодній воді цисти лямблій виживають протягом 2-3 місяців, саме потрапляння цист з водою в шлунково-кишковому тракті людини надається найбільше значення з точки зору епідеміології.

Туристи також схильні до цієї інвазії при вживанні води з сумнівних джерел (джерела, озера, річки та інші). Лямбліоз теж входить до числа паразитарних і інфекційних захворювань, здатних викликати «діарею мандрівників».

Міцна оболонка цист дозволяє лямблії виживати навіть в хлорованій воді протягом близько 45 хвилин, тобто зараження може відбутися в дитячому басейні, навіть якщо в ньому плаває або недавно плавав всього один заражений дитина.

Крім людини, лямблії здатні паразитувати в кишечнику кішок і собак. Тому тісне спілкування дітей з тваринами, недотримання елементарних правил гігієни також сприяють інвазії.

3. Як відбувається зараження?

Протягом півгодини після проковтування оболонка цисти розчиняється в кислому середовищі шлунка, перетворюючись в вегетативну рухливу форму – трофозоіт, яка розмножується шляхом ділення навпіл.

Живуть трофозоїти в верхніх відділах тонкого кишечника, а при несприятливих умовах мігрують в товсту кишку і перетворюються в цисти під впливом солей жовчних кислот і нейтрального pH. Цисти, в свою чергу, виходять з калом і зберігають життєздатність в грунті і у воді протягом декількох тижнів.

В добу хвора людина може виділяти в середньому 1 млрд цист, які, в залежності від умов, можуть тривалий час зберігати життєздатність у навколишньому середовищі.

4. Симптоми лямбліозу

Тільки хвора людина може бути джерелом зараження, хоча доведено, що деякі види тварин також схильні до цього Паразитози. Особливістю лямблій є те, що вони прикріплюються до стінки кишки прісасивательнимі дисками, тим самим пошкоджуючи клітини епітелію тонкого кишечника і ДПК.

В результаті цього відбувається порушення так званого пристінкового травлення – розщеплення і подальшого всмоктування основних поживних речовин – вуглеводів, білків, жирів, жиророзчинних вітамінів та інших за допомогою спеціальних ферментів. Особливо яскраво симптоми інвазії лямбліями проявляються у дітей до 2-х років, так як саме в цей період життя пристінкових травлення в тонкому кишечнику найактивнішу.

Травмування кишкового епітелію призводить до придушення нормальної мікрофлори кишки і активації небезпечною, патогенної, що проявляється симптомами дисбактеріозу. При тривалому хронічному перебігу токсини лямблій здатні впливати на нервову систему, при цьому можуть формуватися невротичні порушення у вигляді підвищеної дратівливості, порушення уваги, плаксивості. Також може спостерігатися виражене виснаження організму.

Лікарями Російської Федерації обговорюється взаємозв’язок алергічних захворювань (алергічний дерматит, бронхіальна астма) і інвазії. Вважається, що виникнення імунодефіцитних і алергічних реакцій пов’язано з надходженням продуктів метаболізму лямблій в кров, а також всмоктуванням в кровоносне русло продуктів неповного перетравлення.

Алергічні реакції можуть проявлятися у вигляді висипки, кропив’янки, свербежу, набряку губ, особи та ін. Аналізуючи зарубіжні джерела, ми (Sterilno.net) не знайшли клінічних випадків і досліджень на цю тему. Тому питання можна залишити відкритим.

Таким чином, лямбліоз протікає з ураженням переважно шлунково-кишкового тракту, а також імунної та нервової систем. Найчастіше лямбліоз протікає абсолютно безсимптомно, виняток становить одномоментне масивне зараження. Інкубаційний період в середньому триває близько тижня-двох, в середньому близько 9 днів.

За перебігом лямбліоз у дітей буває гострим (до 1 місяця), підгострим (1-3 місяці) і хронічним (більше 3-х місяців). При гострому процесі симптоми дуже різноманітні і неспецифічні, тобто характерні для багатьох захворювань, особливо кишкової групи.

В основному симптоми пов’язані саме з травною системою і можуть проявлятися у вигляді:

  1. 1Гастродуоденіта (запалення шлунка і дванадцятипалої кишки) -тяжесть і / або біль вгорі живота, більше зліва, відрижка, печія, рідкий стілець.
  2. 2Ентеріта (запалення тонкого кишечника) – біль у верхній частині живота, частий, до 5-7 разів на добу, водянистий стілець.
  3. 3Коліта (запалення товстого кишечника) – при тривалому захворюванні розвивається дисбактеріоз, проявами якого є діарея, здуття живота, метеоризм.
  4. 4Общіе симптоми – невелике підвищення температури тіла, біль у суглобах, слабкість, підвищена стомлюваність.

Всупереч поширеній думці, лямблії не проникають ні в печінку, ні в жовчний міхур, так як в жовчі вони гинуть або інцістіруются, що обумовлено її хімічним складом (жовчні кислоти) і кислотністю (від 6,5 до 8,2). Як уже згадувалося, це несприятливе середовище для розвитку Giardia intestinalis.

5. Коли можна запідозрити інфекцію?

Останнім часом серед медиків поширена гіпердіагностика лямбліозу. Побутують різні думки фахівців з приводу того, що є проявами лямбліозу і чи варто його лікувати, якщо дитина не відчуває жодних симптомів.

Щоб виявити дітей, які можуть бути заражені лямблізом, часто використовуються так звані скринінг анкети. Вони дозволяють виявити групи ризику, які повинні бути обстежені. Такі анкети включають питання про спосіб життя – в яких умовах проживає дитина, яку воду вживає, чи є у нього звичка гризти нігті, брати в рот пальці або різні предмети, як дитина харчується, яке у нього емоційний і загальний стан.

Лямбліоз варто запідозрити, якщо у Вашої дитини спостерігаються такі симптоми як:

  1. 1Періодіческая біль в животі, блювота, часті послаблення стільця;
  2. 2Потеря апетиту, якщо раніше він був нормальним, худорлявість, поганий набір маси тіла в ранньому дитячому віці, відставання в розвитку (що оцінюється в динаміці);
  3. 3Аллергіческіе реакції і бронхообструкція в сукупності з перерахованими вище симптомами (даний факт ще обговорюється і не є доведеним абсолютно).

Ще обговорюється, чи потребує дитина в лікуванні при відсутності будь-яких скарг, навіть якщо в аналізі калу були виявлені цисти лямблій. Насправді, близько 30% всього населення планети є безсимптомними носіями лямблій, які не мають ніяких клінічних проявів.

Для стовідсоткового виключення або підтвердження лямбліозу варто пройти лабораторне обстеження, результати якого є вирішальними для постановки діагнозу.

6. Методи діагностики

«Золотим стандартом» діагностики лямбліозу є аналіз калу (мікроскопічне дослідження). Його варто проводити 3-4 рази в різні дні і в різний час доби, так як цисти виділяються нерівномірно. Виявлення в калі антигенів лямблій також можливо методом імуноферментного аналізу.

Досить надійним методом діагностики є полімеразна ланцюгова реакція, що дозволяє виявити в калі навіть найдрібніші обривки ДНК паразита. Також лямблії можна знайти при зондуванні дванадцятипалої кишки і подальшому дослідженні її вмісту під мікроскопом.

У крові можна виявити захисні антитіла проти лямблій за допомогою серологічних методів діагностики, але результати даних аналізів не можуть на 100% виключити або підтвердити діагноз, тому цей метод діагностики застосовується тільки в комплексі з іншими.

Малюнок 4 – Лямблії при мікроскопічному дослідженні калу

В загальному аналізі крові може бути підвищений вміст імунних клітин, відповідальних за алергію і паразитарні захворювання – еозинофілів.

7. Робочий протокол діагностики та лікування лямбліозу у дітей – 2013 р

Під час лікування лямбліозу у дітей варто строго дотримуватися дієти, виключити жирну, гостру і смажену їжу, легкозасвоювані вуглеводи (промислові солодощі, цукор). Хліб можна замінити зерновими хлібцями, в невеликих кількостях можна попкорн без смакових добавок.

Харчування обов’язково повинно включати багаті клітковиною продукти – фрукти, овочі, кисіль, зернові відвари, які є природними ентеросорбентами, тобто допомагають очищати кишечник і всмоктувати токсини.

Потрібно різко скоротити вживання продуктів, що містять глютен. Це все каші, хлібобулочні вироби, макарони та крупи. Виняток становлять гречана каша, кукурудза, рис. Рекомендується кисле пиття (журавлинний морс, компот).

М’ясо можна не більше 2-3 разів на тиждень, нежирне, наприклад, м’ясо кролика, куряче філе. Варто уникати вживання молока, йогурту та інших кисломолочних продуктів в зв’язку з тим, що для їх перетравлення потрібні ферменти, які кишечник до нормалізації стану нормальної мікрофлори синтезувати в потрібних кількостях не зможе. Дітям грудного віку в цьому випадку призначають низьколактозні або безлактозні живильні суміші.

Медикаментозна терапія показана дітям з симптомами інвазії і лабораторним підтвердженням лямбліозу (краще за допомогою мікроскопії калу або ПЛР). Для лікування використовують як специфічні антибактеріальні препарати (див. У таблиці нижче), так і ентеросорбенти, пробіотики і препарати урсодезоксихолевої кислоти (або жовчогінні засоби).

Після специфічного лікування у пацієнта протягом декількох місяців можуть зберігатися скарги на порушення стільця, дискомфорт в області живота, синдром мальабсорбції, які загострюються при нервовому перенапруженні або похибки в дієті (дослідження Hanevik і ін). На наш погляд, це підтверджує той факт, що симптоматичне протягом лямбліозу в більшій мірі обумовлено преморбідним фоном.

Лікування лямбліозу у дітей згідно з документом “Робочий протокол діагностики та лікування лямбліозу у дітей 2013 г.” – джерело Російський медичний журнал