Лікування баланопостита (запалення крайньої плоті і головки) у чоловіків: препарати, таблетки, мазі

Баланопостит – запальне захворювання шкірного клаптя крайньої плоті (препуціум) і головки пеніса. Захворювання розвивається у чоловіків, які не пройшли через обрізання (циркумцизію).

Розвиток інфекційно-запального процесу в цій галузі можливо в будь-якому віці і може бути пов’язано з безліччю різноманітних факторів (бактеріальна, грибкова інфекція, контактний дерматит, алергічні реакції та ін.).

Найчастіше до розвитку запального процесу призводить поєднання етіологічного фактора зі схильними умовами: фимозом (порушенням оголення головки члена зважаючи на звуженої, зрощеної з головкою препуціум) і порушенням правил особистої гігієни.

У лікуванні баланопостита хороші результати дає застосування місцевої (креми, мазі, розчини) і системної антибактеріальної / протигрибкової терапії. При хронічному, безперервно рецидивуючому перебігу, стійкості до медикаментозної терапії можливе виконання циркумцизии (обрізання). [4]

1. Введення в термінологію

Ізольоване запалення головки або крайньої плоті – рідко зустрічаються стану (запальний процес в шкірі крайньої плоті, як правило, переходить на головку статевого члена і навпаки, тобто розвивається баланопостит).

Як правило, початкова емпірична терапія баланопостіта призводить до позитивної динаміки і вирішенню хвороби. При її неефективності проводиться виділення мікроорганізму, визначення його видової приналежності і змінюється схема терапії відповідно до його чутливістю.

При збереженні запального процесу, незважаючи на етіотропну терапію, необхідно виключити злоякісне переродження тканин. Для цього виконується біопсія.

Найбільш часті передракові захворювання, які можуть імітувати баланопостит, – еритроплакія, хвороба Боуена. В одній з доповідей клінічних випадків було розглянуто виразковий баланопостит як рідкісне прояв промієлоцитарному лейкемії.

У пацієнтів з імунодефіцитом часто присутня системне ураження грибковою інфекцією, в тому числі і пеніса. Інфекційний процес в цьому випадку характеризується глибоким виразковим ураженням головки і препуціум.

У лікуванні таких пацієнтів увагу необхідно приділяти не тільки системної протигрибкової терапії (наприклад, лікування опортуністичної інфекції у ВІЛ-інфікованого пацієнта), а й корекції імунодефіциту і основного захворювання (наприклад, початок антиретровірусної терапії у пацієнтів із запущеною ВІЛ-інфекцією).

Захворюваність баланопоститом в популяції чоловіків, які не пройшли через операцію циркумцизии, становить 3-7% на рік. [2]

2. Причини розвитку баланопостіта

  • Інфекційні агенти. У розвитку баланопостіта доведена роль великої кількості різноманітної бактеріальної і грибкової флори. Як правило, лікар-уролог під час огляду хворого бере мазок з поверхні головки, з препуциального мішка для подальшого бакпосева. Встановити точну причину розвитку запалення вдається лише в двох випадках з трьох, у третини пацієнтів точну причину запалення виявити не вдається навіть після клінічного, мікробіологічного та серологічного досліджень [1].

Найбільш частою причиною запалення крайньої плоті і голівки статевого члена є кандидозний інфекція, яка виявляється в трьох з десяти випадків баланопостіта. Другий за частотою інфекційний агент – стрептококи, які визначаються у 13-25% пацієнтів з баланопоститом.

Рідше можливий розвиток баланопостіта на тлі інфікування Bacteroides, Gardnerella, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Streptococcus pyogenes, Prevotella melaninogenica, Cordylobia anthropophaga і ін. У пацієнтів з імунодефіцитом баланопостит може виникати при інфікуванні Providenzia stuartii, Pseudomonas aeruginosa.

  • Запальні дерматози (склерозуючий лишай, цірцінарний баланит, плазмоцитарна баланит, алергічний баланопостит).
  • Алергічні реакції, в тому числі на презервативи, засоби для гігієни, інтимні гелі.
  • Передракові ураження (карцинома in situ) – хвороба Боуена, еритроплакія Кейра.
  • Побічні ефекти прийому препаратів (наприклад, саліцилатами, антиконвульсанти, варфарин та ін.).
  • Змішані (травми, наприклад, травма при застібанні блискавки штанів, інтимний пірсинг, дія піску на пляжі, хімічні опіки).

Баланопостит у дітей частіше розвивається у віці від 2 до 5 років і первинно пов’язаний з інфікуванням b-гемолітичним стрептококом, який заноситься з шкірних покривів організму.

Нерідко баланопостит у дитини – це результат змішаної інфекції кишковою паличкою, Pseudomonas spp., Klebsella spp., Serratia spp, Streptococcus spp.

Дітей приводять до лікаря батьки зі скаргами на почервоніння головки, болі при сечовипусканні, свербіж, неможливість оголити повністю головку пеніса.

3. Основні симптоми

Коли варто звернутися до лікаря? При наявності наведених нижче симптомів рекомендується звернутися за консультацією до лікаря-уролога.

Місцеві симптоми баланопостита у чоловіків:

  1. 1на голівці пеніса, шкірі крайньої плоті може з’являтися висип, виразки.
  2. 2Болезненность в голівці, крайньої плоті в спокої, під час сексу.
  3. 3Зуд і дискомфорт в області головки.
  4. 4Непріятний запах від статевого члена.
  5. 5Невозможность відведення шкіри з головки.
  6. 6Екссудат (рідке виділення) з поверхні головки, з препуціального кишені.

З описаними вище симптомами можуть бути асоційовані системні симптоми:

  1. 1Сипь по всьому тілу;
  2. 2Сипь, виразки в роті;
  3. 3Болі в суглобах;
  4. 4Общая слабкість, підвищена стомлюваність;
  5. 5Увеліченіе, хворобливість пахових лімфовузлів.

4. Як підготуватися до огляду лікаря-уролога?

  1. 1Важно не проводити гігієнічну обробку пеніса вранці перед консультацією, так як це може привести до стирання клінічної картини, неправильного результату бакпосева.
  2. 2Туалет статевих органів і душ найкраще залишити на вечір напередодні консультації лікаря (перед сном).

5. Збір анамнезу

Для уточнення можливої ??причини захворювання лікар задасть наступні питання:

  1. 1Налічіе супутніх захворювань.
  2. 2Наблюдалісь чи схожі симптоми раніше? Як давно і як часто, яке проводилося лікування?
  3. 3Как довго у пацієнта спостерігаються симптоми баланопостита? Яким чином проводилося лікування вдома?
  4. 4Пріменялісь якісь іррітанти (подразників), які могли привести до розвитку запального процесу (інтимні гелі, мастила, крему і так далі). Купувалося нове нижню білизну?
  5. 5Билі чи в недавньому часі незахищені статеві контакти, в тому числі оральні і анальні. Дане питання особливо актуальне при наявності будь-яких симптомів інфекції статевих інфекцій у партнера (виділення, свербіж, печіння, запах і так далі).

6. Мануальне обстеження

Під час огляду головки члена і крайньої плоті лікар звертає увагу на почервоніння, набряклість, болючість шкірних покривів, наявність запального ексудату, характер виділень (гнійний мутний, прозорий, з запахом і так далі).

Ліхенізація (потовщення шкіри, її шорсткість, порушення пігментації) частіше виявляється при асоціації баланопостіта з вірусом папіломи людини.

При наявності запущеного запального процесу у пацієнтів визначаються виразкові дефекти.

Під час обстеження уролог може взяти мазок для подальшої мікроскопії і бакпосева.

7. Лабораторна діагностика

При постановці діагнозу, в більшості випадків, достатньо лише огляду і мануального обстеження.

  1. 1Прі відсутності ефекту від початкової терапії проводиться бакпосеви мазка з поверхні пеніса. Бакпосів дозволяє визначити видову приналежність збудника інфекції та його чутливість до антибіотиків.
  2. 2Для діагностики грибкової інфекції мазок обробляється розчином гідроксиду калію (KOH), який полегшує візуалізацію грибкових гіф і дозволяє ізолювати грибкову колонію.
  3. 3Крайне рідко використовуються серологічні реакції (аналізи крові на антитіла), які часто представляють академічний інтерес і лягають в основу дослідницької роботи.
  4. 4Прі наявності підозр у лікаря або самого пацієнта, незахищених статевих контактах в анамнезі, виразкових ураженнях геніталій виконується скринінг на ІПСШ (ПЛР-діагностика).
  5. 5Общій аналіз сечі призначається для виявлення запального процесу в уретрі і сечовому міхурі, наявності цукру в сечі.
  6. 6Для постановки діагнозу “баланопостит” звичайно не потрібно використання методів інструментальної діагностики.
  7. 7Прі наявності підозр на злоякісне новоутворення головки пеніса і крайньої плоті проводиться біопсія з наступним гістологічним дослідженням. Біопсія необхідна для виключення передракових або ракових захворювань, наприклад ерітроплакіі, хвороби Боуена.
  8. 8Прі підозрі на дерматози може знадобитися консультація дерматолога.

8. Тактика ведення пацієнта

  1. 1Паціенту з симптомами баланопостіта рекомендують уникати використання мильних розчинів, які можуть призводити до зайвого подразнення слизових і прогресуванню запального процесу [3,4].
  2. 2Прі відсутності фімозу пацієнту рекомендовано щодня під час душу / прийняття ванни, відводити крайню плоть і омивати головку і відведену шкіру теплою водою.
  3. 3В період діагностики і лікування необхідно утриматися від статевих контактів.
  4. 4на підставі скарг, даних огляду, анамнезу приймається рішення про призначення емпіричної терапії.
  5. 5Емпіріческая терапія (тобто лікування до отримання результатів лабораторної діагностики) може проводитися за допомогою мазі або крему Тридерм (клотримазол + гентаміцин + бетаметазон). Мазь Тридерм має більш жирну консистенцію, бруднить білизну, але менше дратує крайню плоть і голівку статевого члена. Схема застосування мазі Тридерм при баланопоститі у чоловіків – зовнішньо, 2 рази на добу тонким шаром на уражену поверхню.
  6. 6Прі неефективності початкової емпіричної терапії проводиться бакпосев з визначенням чутливості флори, протимікробна терапія коригується. Мазок на флору може виконуватися і при первинному зверненні пацієнта (з урахуванням анамнезу життя і хвороби).
  7. 7Прі рецидивуючому перебігу інфекційного процесу можливе виконання операції з видалення крайньої плоті – циркумцизии, що призводить до лікування в більшості випадків.

9. Кандидозная інфекція

Мал. 1 – Кандидоз. Джерело ілюстрації – Danderm

Симптоми кандидозного баланопостита у чоловіків:

  1. 1Ерітематозная висип.
  2. 2Болезненность, свербіж в області голівки члена і шкіри над нею.
  3. 3Прі огляді визначається виражене почервоніння з дрібними папулами, які можуть бути ерозовані.

Лабораторна діагностика кандидозу включає:

  1. 1Мікроскопію мазка з шкірного кишені між препуціум і голівкою. Перед дослідженням мазок обробляють розчином гідроксиду калію (KOH).
  2. 2Бакпосев мазка.
  3. 3Аналіз сечі з визначенням рівня глюкози.

Тактика лікування пацієнта з кандидозним баланопоститом:

  1. 1Ванночкі з фізіологічним розчином натрію хлориду (0,9% натрію хлорид).
  2. 2місний протигрибкова терапія (схеми лікування представлені в таблиці 1 нижче).
  3. 3Необходімо інформувати і обстежити статевого партнера, так як в більшості випадків урогенітальний кандидоз (молочниця) визначається саме у жінки.

При нетяжкий перебіг, відсутність імунодефіциту в спостереженні уролога немає необхідності. При рецидивах інфекції необхідно виключити можливі фактори, що привертають:

  1. 1Сахарний діабет;
  2. 2Іспользованіе антибіотиків широкого спектра;
  3. 3Іммунодефіціт будь-якої етіології (ВІЛ-інфекція, прийом кортикостероїдів, хіміотерапія та ін.);
  4. 4Необходімо виключити повторне інфікування від статевого партнера.

Таблиця 1 – Лікування кандидозного баланопостита у чоловіків

10. Аеробне інфекція

Клініка аеробного баланопостіта варіює від невеликого почервоніння до вираженого набряку, появи тріщин на шкірі головки статевого члена і крайньої плоті.

Для уточнення діагнозу береться зішкріб на бакпосев (бактеріологічне дослідження) з субпрепуціального мішка. Найбільш часто виявляються стрептококи, стафілококи, Gardnerella.

Схема антибактеріальної терапії залежить від ізольованого збудника і його чутливості до препаратів.

Можуть бути використані:

  1. 1Ерітроміцін (перорально 500 мг 2 р / день протягом 7 днів).
  2. 2Фузідіевая кислота у вигляді 2% крему (креми Фуцідін, Фузідерм). Наносити на шкіру головки і крайньої плоті 3 рази в день до зникнення симптомів.

Обов’язкові спостереження і додаткове обстеження в уролога при збереженні симптомів, незважаючи на проведену етіотропну терапію, при підозрі на наявність ІПСШ.

11. Анаеробний баланопостит

Симптоми анаеробного баланопостіта:

  1. 1Зловонное виділення, виражений набряк і почервоніння голівки пеніса.
  2. 2Прі обстеженні звертає на себе увагу набряк крайньої плоті, поверхневі ерозії, збільшені болючі пахові лімфовузли.

Лабораторна діагностика:

  1. 1Темнопольная мікроскопія для виявлення спірохет.
  2. 2Окраска мазків по Граму.
  3. 3Бакпосев мазка з субпрепуціального мішка.

Схема лікування анаеробного баланопостіта приведена в таблиці 2 нижче.

При наявності виразкового ураження геніталій у пацієнта і / або його статевого партнера необхідний повноцінний скринінг на інфекції з статевим шляхом передачі.

Пацієнт потребує динамічного спостереження уролога.

Таблиця 2 – Лікування анаеробного баланопостіта у чоловіків

12. ВПЛ (папіломавірус людини)

При огляді пацієнта з баланопоститом на тлі папіломавірусної інфекції зазвичай визначається дифузна еритема (почервоніння).

Лабораторно природа інфекційного процесу підтверджується:

  1. 1Характернимі гістологічними змінами при біопсії;
  2. 2Обнаруженіем ДНК вірусу в мазку-відбитку методом ПЛР.

Рекомендована схема лікування: Крем 5-фторурацил (Ефудікс) місцево 1-2 рази в тиждень.

Бажано проведення скринінгу на статеві інфекції у пацієнта і його статевого партнера. Необхідно інформувати пацієнта про наявність ризику передачі ВПЛ статевого партнера, необхідності використання бар’єрної контрацепції (презервативи).

Спостереження за пацієнтом з повторною консультацією через місяць від початку терапії. При відсутності ефекту від лікування необхідно повторно виключити статеві інфекції.

13. ІПСШ

13.1. трихомоніаз

Трихомоніаз – протозойная інфекція, яка передається статевим шляхом і може викликати ерозивний баланіт.

Гістологічне дослідження вогнищ ушкодження виявляє густу лімфоцитарна інфільтрацію в верхньому відділі дерми. Для визначення збудника береться мазок з препуциального мішка з подальшою його мікроскопією. Баланопостит на тлі трихомоніазу добре піддається терапії метронідазолом.

13.2. сифіліс

Сифілітичний баланит є множинні ерозії на поверхні головки пеніса, які можуть переходити виразкові дефекти різноманітної форми та розмірів.

Наведені патологічні зміни можуть бути характерні як для першої, так і для другої стадії захворювання.

Спірохети (бліда трепонема) легко визначаються при мікроскопії мазків і відбитків. При лікуванні баланопостита використовують стандартні схеми терапії сифілісу.

13.3. генітальний герпес

Вірусний баланопостит може виникати на тлі інфікування вірусом герпесу.

У рідкісних випадках первинна інфекція вірусом герпесу може призводити до розвитку некротизуючого баланита з формуванням ділянок некрозу, бульбашок на поверхні епітелію головки члена. Інфекція супроводжується загальною слабкістю, головним болем.

Специфічна противірусна терапія (ацикловір) призводить до поступового вирішення симптомів. Препарати можуть призначатися системно (пероральний прийом таблеток) і місцево (у вигляді мазей і кремів).

13.4. гонорея

Гонококовий баланопостит розвивається при інфікуванні шкірних покривів пеніса і препуциального мішка Neisseria gonorrhoeae. Поразка шкіри при гонореї зустрічається досить рідко (частіше уретрит).

На поверхні шкіри головки і крайньої плоті можуть формуватися напружені виразки, пустули, розвивається пахова лімфаденопатія.

Інфекція може розвиватися без симптомів з боку уретри. Повторні рецидиви інфекції можуть приводити до гипопигментации головки.

Діагноз можна встановити на підставі мікроскопії мазків з поверхні патологічних вогнищ (визначаються Грам-негативні диплококи), бакпосева.

Початок антибактеріальної терапії цефалоспоринами (цефтриаксон, цефіксим) призводить до поступового вирішення симптомів [5, 6].

14. Цірцінарний баланит

Мал. 5 – Цірцінарний баланит. Джерело ілюстрації – s3.amazonaws.com

Клінічна картина цірцінарного баланита характеризується появою сірувато-білих ділянок на голівці статевого члена, які утворюють «географічні» фігури. Хвороба може бути асоційована з синдромом Рейтера.

Лабораторна діагностика:

  • При біопсії визначаються спонгіформними пустули в верхньому епідермісі.
  • Необхідне проведення скринінгу на ІПСШ, особливо на C. trachomatis (хламідіоз).
  • Бакпосів з препуциального мішка.

лікування:

  1. 1Гідрокортізоновий крем 1%.
  2. 2Етіотропная терапія при встановленні точної причини хвороби.
  3. 3Прі підтвердження ІПСШ необхідне лікування пацієнта і статевого партнера.

15. Висипання, пов’язані з прийомом ліків

Баланопостит, що виникає на тлі прийому лікарських препаратів, характеризується:

  1. 1Ерітематознимі, добре відмежовані вогнищами висипань, можуть визначатися булли з їх подальшим виразкою.
  2. 2Для підтвердження діагнозу необхідно зібрати історію захворювання. Найбільш часто в анамнезі є вказівка ??на прийом тетрацикліну, саліцилатами, фенацетину, гипнотиков.
  3. 3Необходімо обстежити слизові оболонки очей, рота, так як часто має місце ураження відразу декількох ділянок тіла.
  4. 4Повторний прийом ліків призводить до нових висипань, що може допомогти у підтвердженні діагнозу.

Тактика лікування в цьому випадку включає:

  1. 1Отмена препарату, що викликав висипання.
  2. 2місний застосування мазей на основі кортикостероїдів (наприклад, нанесення 1% мазі гідрокортизону на вогнища ураження 2 рази на день до дозволу симптомів).
  3. 3Прі важкому перебігу може знадобитися системне призначення кортикостероїдів (дексаметазон, преднізолон).

16. Алергічний баланопостит

Клінічні прояви алергічного баланопостіта варіюють від легкої еритеми до вираженого набряку головки, стовбура пеніса, крайньої плоті.

Описані симптоми можуть бути асоційовані з атопією (схильність до алергічної реакції негайного типу) або частим миттям статевих органів мильним розчином. Лікування передбачає:

  1. 1Прекращеніе контакту з алергеном.
  2. 2Гідрокортізоновая мазь (1%), місцеве нанесення 1-2 рази на день до дозволу симптомів.

17. Склерозуючий лишай

При склерозуючому лишаї на голівці пеніса з’являються білі плями, в патологічний процес може залучатися крайня плоть. Можуть виникати везикули з геморагічним вмістом, рідше пухирі і виразки.

Лабораторна діагностика:

  • Біопсія є основним дослідженням при підозрі на склерозуючий лишай: виявляється потовщений епідерміс, при тривалому перебігу епідерміс атрофується, з’являються осередки фолікулярного гіперкератозу. При біопсії визначається набряк тканини, втрата волокон еластину, околососудістий лімфоцитарний інфільтрат.

Лікування склерозирующего позбавляючи включає:

  1. 1місний застосування мазей на основі кортикостероїдів (бетаметазон, Клобетазолу) 1 раз в день до настання ремісії симптомів з наступною поступовою відміною. Для підтримання ремісії може знадобитися постійне застосування 1 раз / в тиждень.
  2. 2Прі розвитку фімозу на тлі склерозування тканин виконується циркумцизия.
  3. 3Обследованіе статевих партнерів не потрібно.
  4. 4Паціент потребує спостереження уролога. Частота відвідувань лікаря залежить від тяжкості перебігу захворювання. Мінімальна частота явок – один раз на рік, так як присутній невеликий ризик (менше 1%) злоякісного переродження патологічних вогнищ.

До рідкісних форм відносяться плазмоцитарна баланит (баланіт Zoon) і еритроплакія Кейра.

18. плазмоцитарна баланит (Zoon)

Мал. 3 – плазмоцитарна баланит. Джерело ілюстрації – medicine.academic.ru

Типова картина плазмоцитарного баланита: добре відмежовані оранжево-червоні ділянки на голівці з множинними крапковими червоними плямами. Зовні може нагадувати еритроплакія Queyrat (Кейра), яка є передраком і вимагає гістологічного дослідження. Вік пацієнта зазвичай перевищує 30 років

  1. 1Прі біопсії визначається атрофія епідермісу, ромбоподібні кератиноцити, спонгиоз, субепідермальна інфільтрація плазмоцитарна клітинами.
  2. 2Стандартное лікування включає місцеве застосування мазей на основі кортикостероїдів, можливо поєднання з місцевими антибактеріальними препаратами 1-2 рази на день до дозволу симптомів.
  3. 3Ціркумцізія може призводити до вирішення вогнищ ураження.
  4. 4Частота повторних оглядів залежить від тяжкості перебігу захворювання, реакції на місцеву терапію, необхідності тривалої топічної стероідотерапіі, результатів біопсії.

19. Еритроплакія Queyrat (Кейра)

Мал. 4 – Еритроплакія Queyrat. Джерело ілюстрації – Medscape.com

Типовий зовнішній вигляд ерітроплакіі: червоні, фіолетові, добре відмежовані ділянки шкіри головки пеніса.

  1. 1Прі підозрі на еритроплакія обов’язково виконання біопсії ураженої ділянки шкіри. Якщо гістологічне дослідження виявлення сквамозно-клітинну карциному in situ – діагноз підтверджується.
  2. 2Для лікування, як правило, досить хірургічного видалення патологічного вогнища.
  3. 3Альтернатівние схеми лікування допускають використання 5% фторураціловой крему, лазерної резекції та кріотерапії з метою видалення патологічного вогнища.
  4. 4Необходімо регулярно спостерігати пацієнта через можливість рецидиву хвороби.
  5. 5НЕТЕ ??необхідності обстежити статевого партнера.

20. Можливі ускладнення

  1. 1Формірованіе патологічного рубцового фімозу.
  2. 2Стеноз (стриктури) зовнішнього отвору уретри.
  3. 3Злокачественное переродження.
  4. 4Некроз головки статевого члена.
  5. 5Сепсіс.

21. Профілактика патології

Щоденний гігієнічний догляд за областю головки пеніса і крайньою плоттю повинен включати:

  • Під час купання, гігієнічних процедур крайню плоть необхідно відводити.
  • Головка і відведена шкіра омиваються водою з температурою, що дорівнює температурі тіла.
  • Після омивання шкіра просушується рушником і повертається до свого попереднього стану, покриваючи головку пеніса.
  • Не рекомендується використання концентрованих мильних розчинів, гелів для душу для гігієни головки і крайньої плоті.

Важливо уникати випадкових зв’язків, незахищених оральних і анальних статевих контактів. При патологічному фімозі у віці старше 16 років рекомендовано виконання циркумцизии (обрізання крайньої плоті).