Хронічний простатит (бактеріальний і небактерійний): причини, симптоми, діагностика, лікування

Хронічний простатит – це хронічне запалення в передміхуровій залозі (далі може зустрічатися абревіатура ПЖ), при цьому етіологія запального процесу може відрізнятися у різних пацієнтів. Саме тому класифікація простатиту постійно переглядається і оновлюється.

За класифікацією (NIH) до хронічного простатиту відносяться другий тип, або хронічний бактеріальний простатит (ХХН), третій тип (хронічний небактерійний простатит, ХНП), четвертий тип, безсимптомний запальний простатит.

Класифікація простатиту NIH (1999) передбачає поділ простатиту на наступні групи і види:

I тип – гострий бактеріальний простатит
II тип – хронічний бактеріальний простатит
III тип – синдром хронічної тазової болі (скорочено СХТБ):

  • III A – запальний синдром хронічного тазового болю (лейкоцити в 3-ій порції сечі, спермі)
  • III B – незапальний синдром хронічного тазового болю (немає лейкоцитів в сечі, спермі)

IV тип – безсимптомний простатит (запальний процес встановлюється при гістології)

Третій тип простатиту пов’язаний з синдромом хронічного болю в області тазу (СХБТ) і ділиться на запальний СХБТ і незапальний СХБТ.

Даний тип простатиту не супроводжується бактеріальною інфекцією ПЖ. Постановка діагнозу грунтується на дослідженні виділень з ПЖ, клініки і результатів бактеріального посіву.

Як правило, навіть при відсутності бактеріального компонета простатиту, спочатку проводиться емпірична антибактеріальна терапія (фторхінолони або триметоприм / сульфаметоксазол).

При четвертому типі простатиту відсутні будь-які скарги пацієнта. Діагностується даний тип простатиту випадково, під час біопсії ПЖ для виключення іншої можливої ??патології (рак ПЖ).

Четвертий тип простатиту встановлюється на підставі біопсії, дослідженні хірургічного препарату, аналізу сперми взятого не по приводу скарг пацієнта на специфічні симптоми простатиту. Безсимптомний простатит не потребує лікування.

Нерідко простатит супроводжується підвищеним рівнем PSA (простат-специфічного антигену). При тривалому підвищеному PSA на тлі антибактеріальної терапії пацієнту показані періодичні біопсії ПЖ.

1. Хронічний бактеріальний простатит (ХХН)

Хронічний бактеріальний простатит обумовлений бактеріальною інфекцією передміхурової залози (ПЖ). ХХН викликає характерну клінічну картину, в якій на перший план виходить рецидивуюче запалення органів сечовидільної системи (найчастіше загострення запалення викликано одним і тим же мікроорганізмом).

ХХН часто плутають з небактеріальним простатитом, синдромом хронічного болю в області тазу (СХБТ), простатодініей.

За визначенням ХХН пов’язаний з надмірною розростанням патогенних мікроорганізмів в культурі простатичного секрету, спермі або порції сечі, отриманої після масажу ПЖ. Як правило, при мікроскопії секрету ПЖ виявляють 10 і більше лейкоцитів і макрофагів в одному полі зору.

Симптомокомплекс простатиту зустрічається досить часто. Приблизно у половини чоловіків протягом життя розвивається клініка, схожа з клінікою простатиту.

Даний комплекс симптомів займає 8% від всіх звернень до лікаря-уролога. Пацієнти з симптомами простатиту частіше звертаються за консультацією до фахівця, ніж пацієнти з гіперплазією ПЖ або раком ПЖ.

Часто симптоми простатиту не пов’язані з хронічною бактеріальною інфекцією залози. Незважаючи на даний факт, традиційно пацієнтам з симптомами простатиту призначається антибактеріальна терапія (50% пацієнтів з симптомами простатиту отримують антибактеріальну терапію, лише у 5-10% чоловіків дані симптоми викликані бактеріальною інфекцією і лікування супроводжується лікуванням пацієнта).

У більшості випадків антибактеріальна терапія призводить до позитивної динаміки перебігу захворювання за рахунок ефекту плацебо або протизапального ефекту антибіотика.

Ускладнює фактором в діагностиці простатиту є «вибагливі» мікроорганізми (хламідії, мікоплазми, уреаплазми), які можуть викликати ХХН, але погано ростуть на поживних середовищах.

В даному випадку ситуація може помилково інтерпретуватися як небактерійний простатит. Подальше обстеження пацієнта з використанням технологій визначення бактеріальних нуклеїнових кислот вказує на більш часту асоціацію симптомів простатиту з бактеріальною інфекцією.

В даний час проводяться дослідження можливого взаємозв’язку простатиту і раку ПЖ. За теорією, протизапальні препарати, які знижують активність ферменту циклооксигенази, можуть призводити до зниження частоти розвитку раку ПЖ.

1.1. Етіологія

ПЖ через свою анатомічної конфігурації може служити джерелом для рецидивних інфекцій. Периферичний відділ залози складається з системи сполучених проток з поганою дренажної здатністю, що може призводити до застою секрету залози.

З віком відбувається збільшення ПЖ, розвиток симптомів обструкції сечовидільної системи, рефлюкс сечі в протоки залози.

Рефлюкс сечі можливий і при розвитку стриктури уретри. Зворотна занедбаність сечі, навіть стерильною (яка не містить бактерії) може викликати хімічне роздратування і ініціювати тубулярний фіброз і формування каменів в протоках ПЖ, що в подальшому веде до внутрипротоковой обструкції і застою секрету ПЖ.

При застої до секрету може приєднуватися бактеріальна флора, приводячи до формування хронічного вогнища інфекції з періодичними загостреннями.

Інфікування ПЖ може розвиватися в результаті висхідній інфекції на тлі уретриту або при закиданні в протоки залози інфікованої сечі.

Інфекція в залозі може зберігатися тривалий час зважаючи на поганий накопичення в її тканинах антибактеріальних препаратів. У клітинах ПЖ немає активних механізмів переносу антибактеріальних препаратів, концентрація препарату в клітці залежить від його пасивної дифузії через мембрану.

Найбільш часті збудники ХХН:

  1. 1Escherichia coli
  2. 2Klebsiella pneumoniae
  3. 3Pseudomonas aeruginosa
  4. 4Proteus species
  5. 5Staphylococcus species
  6. 6Enterococcus species
  7. 7Trichomonas species
  8. 8Candida species
  9. 9Chlamydia trachomatis
  10. 10Ureaplasma urealyticum
  11. 11Mycoplasma hominis

Ще одним чинником, що знижує ефект від антибактеріальних препаратів є кислотність простатичного секрету (pH = 6.4), яка значно нижче плазмової кислотності (pH плазми = 7.4) і знижує дифузію антибіотиків з підвищеною кислотністю в простатичний секрет.

Інфікування кишковою паличкою (E. coli) при ХХН спостерігається у 8 з 10 пацієнтів. Решта збудники зустрічаються набагато рідше. Роль грамположительной флори (Staphylococcus epidermidis і S. saprophyticus) в розвитку ХХН суперечлива.

Дані мікроорганізми зазвичай населяють передній відділ уретри і можуть «забруднювати» матеріал при його отриманні, приводячи до помилкових висновків. Тому лікування пацієнтам призначається на підставі другого бактеріального посіву матеріалу.

1.2. передача інфекції

У більшості випадків встановити точне джерело інфікування ПЖ не представляється можливим. Висхідна уретральна інфекція – відомий джерело через часту асоціації простатиту з гонококовою флорою в уретрі (гонококовий уретрит).

Серед найбільш частих шляхів передачі інфекції зустрічаються:

  1. 1Восходящая інфекція з уретри.
  2. 2Рефлюкс сечі, що містить патогенні мікроорганізми в протоки ПЖ.
  3. 3Міграція бактерій з прямої кишки або її лимфогенное поширення.
  4. 4Гематогенний занос бактерій.

1.3. Епідеміологія

За даними статистики до 25% пацієнтів урологічного профілю страждають від симптомів, пов’язаних з простатитом.

Приблизно у 5 з 10 пацієнтів протягом життя розвиваються симптоми, схожі з симптомами запалення ПЖ. Менш 5-10% чоловіків з симптомами запалення ПЖ страждають бактеріальним простатитом.

Симптоми простатиту розвиваються найбільш часто у віковій групі 36-50 років. Простатит – найбільш часта урологічна проблема у пацієнтів молодше 50 років і 3-тя по частоті урологічна патологія у пацієнтів у віковій групі старше 50 років. Частота симптомів простатиту становить 10% у віковій групі чоловіків від 20 до 74 років.

1.4. Прогноз при ХХН

Частота лікування при терапії комбінацією триметоприм-сульфометаксозол становить 30-40%, фторхінолонами – 60-90%.

1.5. захворюваність

Запалення ПЖ значно порушує якість життя пацієнта (якість життя знижується до рівня хворого на ішемічну хворобу серця або пацієнта з хворобою Крона).

Дослідження показують, що простатит призводить до змін в психічному стані, порівнянним з рівнем змін в психіці у пацієнтів з цукровим діабетом та хронічною серцевою недостатністю.

Ретроспективні дослідження вказують на взаємозв’язок між тяжкістю перебігу ХХН і частотою розвитку дисфункції в статевій сфері у чоловіків (порушення ерекції, тривалості статевого акту, передчасна еякуляція). Поки неясна точна природа асоціації даних захворювань (психогенна або соматична причина).

В одному з досліджень вчені провели порівняння перебігу ХХН при інфікуванні C. trachomatis і при інфікуванні найбільш частою уропатогенной флорою.

У групі інфікованих С. ??trachomatis було відзначено більш низьку якість життя пацієнтів, пацієнти частіше скаржилися на ранню еякуляцію під час сексу.

У дослідженні з 110 безплідних чоловіків з ХХН, у 78 був отриманий хороший результат на призначення левофлоксацину: значно підвищилася рухливість сперматозоїдів, знизилася кількість лейкоцитів в спермі, знизилася в’язкість насінної рідини, зменшився вміст вільних радикалів, ІЛ-6, TNF-alfa.

У контрольної групи 37 здорових чоловіків жоден з перерахованих показників не змінився при призначенні левофлоксацина. У групи пацієнтів з поганою відповіддю на призначення антибіотиків зазначалося погіршення даних показників.

1.6. клінічна картина

Пацієнти з ХХН часто приходять до лікаря з цілим списком суб’єктивних скарг. Лише невелика частина з розказаних при опитуванні пацієнта скарг специфічні для запалення ПЖ і дозволяють лікарю звузити коло пошуку патології.

Пацієнти скаржаться на больовий синдром, який може відзначатися в області промежини, голівці пеніса, яєчках, прямій кишці, внизу живота, спини.

Періоди загострення інфекції в ПЖ перемежовуються з періодами безсимптомного перебігу хвороби.

У пацієнтів можуть розвиватися симптоми обструкції або роздратування сечовивідних шляхів: почастішання сечовипускання, сечовипускання невеликими порціями, зниження напору струменя, ніктурія (почастішання сечовипускання в нічний час), нетримання сечі.

Нерідко пацієнти з ХХН скаржаться на виділення з уретри (може бути безбарвним або молочно-каламутним), болі при еякуляції, кров в еякуляті, порушення еректильної функції статевого члена.

При підозрі на ХХН лікар-уролог проводить диференціальну діагностику з іншого частою патологією зі списку нижче:

  1. 1острого простатит. Супроводжується більш вираженою клінікою, важкою інтоксикацією, вираженими симптомами з боку ПЖ. При несвоєчасному лікуванні, неправильною схемою антибактеріальної терапії може переходити в хронічну інфекцію ПЖ, ускладнюватися абсцесом залози.
  2. 2Камні простати.
  3. 3Обструкція сечовивідних шляхів в результаті доброякісної гіперплазії ПЖ, стриктури уретри, дисфункції шийки сечового міхура. Супроводжуються симптомами уповільнення струменя. Чи не супроводжуються інтоксикацією, підвищенням бактерій в секреті ПЖ, 3ей порції сечі.
  4. 4Міалгія напруги тазового дна.
  5. 5Цістітом. Запалення сечового міхура супроводжується почастішанням позивів на сечовипускання, пацієнт мочиться невеликими порціями, інтоксикацією, болями внизу живота.
  6. 6Абсцессом ПЖ. Абсцес ПЖ – рідкісне ускладнення гострого простатиту. Супроводжується важкою інтоксикацією і вираженими болями в промежині. У деяких випадках абсцес ПЖ можна пропальпувати через пряму кишку (визначається як ділянка розм’якшення тканини ПЖ), за допомогою трансректального ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії органів малого таза.
  7. 7Уретрітом. Уретрит супроводжується невираженою інтоксикацією, болями в початку сечовипускання, виділенням з уретри. В діагностиці уретриту використовують зішкріб з поверхні уретри з подальшою його мікроскопією, проведенням аналізу нуклеїнових кислот.
  8. 8Туберкулезним простатитом.

1.7. діагностика

Для точної діагностики ХХН необхідно проведення мікроскопії секрету ПЖ, бактеріальний посів зразка урини після масажу залози, бактеріальний посів сперми.

Спектр флори при ХХН схожий зі збудниками гострого запалення ПЖ. Більшість випадків ХХН пов’язано з єдиним збудником, але не є рідкістю і поєднання декількох бактерій як джерела простатиту.

При дослідженні сечі важливо порівняння зміст / концентрація бактерій в трьох її порціях (для ХХН характерна більш висока концентрація мікробів в 3ей порції, в кінці сечовипускання, в порівнянні з сечею на початку і в середині сечовипускання).

Визначення понад 10 лейкоцитів в полі зору при мікроскопії матеріалу вказує на наявність вираженого запального синдрому.

1.8. мікроскопічне дослідження

Найбільш часто ХХН встановлюється на підставі мікроскопії секрету ПЖ і урини після трансректального масажу ПЖ. Якщо у пацієнта на момент огляду є симптоми гострої урогенітальної інфекції або лихоманка, лікаря слід утриматися від проведення трансректального дослідження і масажу простати.

В даній ситуації є ймовірність наявності у пацієнта гострого простатиту і підвищується можливість розвитку сепсису на тлі масажу ПЖ.

Для ХХН характерно підвищений вміст лейкоцитів у біоматеріалу при мікроскопії, позитивні результати бактеріального посіву біоматеріалу.

1.9. Бактеріальний посів виділень простати

Проведення даного дослідження полегшує постановку діагнозу ХХН. Для дослідження використовують порцію сечі після трансректального масажу ПЖ.

Отриманий матеріал використовують для проведення бактеріального посіву з визначенням резистентності бактерій до антибіотиків.

Масаж простати проводиться до отримання з уретри виділень білого кольору, вся процедура може зайняти близько однієї хвилини. Перед проведенням дослідження необхідно інформувати пацієнта про методику дослідження і про його цілях.

Іноді в результаті масажу ПЖ з уретри виділяється сеча з домішкою білого екскрету, в даному випадку бакпосева піддається отримана рідина. При наявності інфекції в ПЖ відбувається зсув кислотності секрету з pH 6.5 до pH8.0.

1.10. Простат-специфічний антиген (PSA)

Рутинне проведення дослідження на PSA при простатиті не рекомендується. У більшості пацієнтів з доведеним ХХН відзначається виражене підвищення PSA.

Підвищення PSA при простатиті не пов’язане з підвищенням ризику раку ПЖ. На підставі підвищення PSA не можна провести поділ між раком ПЖ і запаленням в ній, потрібне проведення додаткового обстеження (ТРУЗІ, біопсія ПЗ).

У пацієнтів з ХХН і підвищеним рівнем PSA необхідне проведення повторного дослідження даного маркера через 6-8 тижнів після закінчення терапії простатиту.

Рівень маркера повинен повернутися до нормальних значень при лікуванні простатиту. При тривалому збереженні підвищених результатів тестів PSA необхідне проведення біопсії ПЖ для виключення іншої можливої ??патології.

1.11. Проба трьох склянок

Даний метод історично був стандартом в постановці діагнозу ХХН. Спочатку методика була описана в 1968 році. В даний час лікарі все рідше вдаються до даного дослідження.

Замість проби трьох склянок лікарі проводять дослідження культур мікроорганізмів в сечі до і після трансректального масажу ПЖ.

Найбільшу цінність даний метод має при стерильності сечі в сечовому міхурі. При наявності мікроорганізмів в сечовому міхурі пацієнтові призначають нитрофурантоин, що призводить до стерильності сечі в міхурі і забезпечує можливість дослідження.

1.11.1. Техніка виконання проби

  1. 1Первая порція урини становить 5-10 мл, збирається в окремий стаканчик і містить мікроорганізми з уретри.
  2. 2После забору першої порції пацієнт мочиться в унітаз, після відходження 150-200 мл сечі проводиться забір ще 10-15 мл урини (друга порція в окремий стаканчик). Друга порція містить мікроорганізми сечового міхура.
  3. 3Третья порція являє собою суміш секрету ПЖ і сечі, виходить після масажу ПЖ і становить близько 5-10 мл, збирається в окремий стаканчик. Третя порція відправляється на бактеріальний посів.

1.12. трансректальная ультрасонографія

Дане дослідження інформативно лише в разі наявності абсцесу ПЖ. Абсцес ПЖ – нечастая патологія, яка супроводжується вираженою інтоксикацією.

При відсутності можливості проведення ТРУЗІ і підозрі на абсцес ПЖ можливо виконання комп’ютерної томографії.
За допомогою ТРУЗІ можливе виявлення каменів ПЖ.

У деяких пацієнтів з частими загостреннями ХХН камені ПЖ можуть бути значним пусковим фактором для повторних нападів.

Використання ТРУЗІ не дозволяє встановити діагноз ХХН, хоча наявність гіпоехогенних включень, кальцификатов в стромі залози може вказувати на наявність інфекції і хронічного запалення і підштовхнути лікаря до додаткового обстеження пацієнта.

1.13. біопсія ПЖ

Найбільш інформативним дослідженням є біопсія ПЖ. Однак дана процедура при ХХН виконується рідко, так як для точної діагностики досить проведення мікроскопії та бактеріального посіву біоматеріалу.

Дослідження отриманого біоптату під мікроскопом дозволяє ідентифікувати фокальную інфільтрацію строми ПЖ запальними клітинами.

Біоптат можна використовувати для бактеріального посіву та визначення чутливості флори до певних антибактеріальних препаратів.

Протипоказанням до виконання біопсії є виражена інтоксикація пацієнта, висока лихоманка, симптоми гострого запалення в ПЖ (виконання біопсії в перерахованих умов може призвести до розносу бактерій по організму пацієнта і розвитку бактеріального сепсису).

IV тип простатиту встановлюється лише на підставі біопсії ПЖ. Для даної категорії простатиту характерно безсимптомний запалення в стромі залози, підвищення PSA. Стійке підвищення рівня PSA може зажадати проведення біопсії ПЖ для виключення раку ПЖ.

1.14. ретроградна уретрографія

Ретроградна уретрографія використовується в диференціальної діагностики ХХН і стриктури уретри. Для проведення даного дослідження в уретру вводять рентгенконтрастное речовина і виробляють рентгенівський знімок. При наявності стриктури уретри на знімку видно звуження смужки контрасту на обмеженій ділянці.

2. Хронічний небактерійний простатит (ХНП)

ХНП – захворювання, що супроводжується хронічним запаленням в ПЖ, симптомами простатиту, негативними результатами бактеріального посіву біоматеріалу на живильні середовища.

ХНП відноситься до III типу простатиту за сучасною класифікацією і підрозділяється на IIIA (запальний синдром хронічного болю в тазу, СХБТ) і на ІІІБ (незапальний СХБТ).

Традиційно в лікуванні ХНП використовують антибактеріальні препарати, курс лікування 30-40 днів. Відповідно до сучасних досліджень краще використовувати коротку (2 тижні) антибактеріальну терапію серед пацієнтів IIIА групи, в той час як серед ІІІБ групи урологи намагаються уникати застосування антибіотиків.

1.3. Епідеміологія

ХНП може розвиватися у чоловіків будь-якої вікової групи.

  1. 1Чаще ХНП розвивається у віці 35-45 років.
  2. 2ХНП однаково часто зустрічається серед різних етнічних груп.

Фактори ризику ХНП:

  1. 1Поврежденіе (травма, операція, Інтрауретральная маніпуляція) може призводити до розвитку запалення в тканини залози.
  2. 2Предидущіе епізоди запалення ПЖ.
  3. 3Стресс.
  4. 4Общее переохолодження, переохолодження промежини при тривалому сидінні на холодних поверхнях.
  5. 5Нарушенія в психо-емоційному стані.

Точна причина ХНП в даний час не встановлена. Вчені припускають, що можлива етіологія ХНП криється в поєднанні декількох чинників: психо-емоційних особливостей пацієнта, порушень імунітету, гормональних і неврологічних порушеннях. Поєднання цих факторів призводить до розвитку симптомів простатиту.

Клінічна картина при ХНП дуже різноманітна і може не відрізнятися від клініки ХХН.

1.7. діагностика

Діагноз ХНП встановлюється на підставі симптомів, фізикального обстеження пацієнта лікарем-урологом, вивчення анамнезу захворювання, проведення додаткових лабораторних аналізів.

В діагностиці ХНП застосовують:

  1. 1Пальцевое ректальне дослідження: задня поверхня ПЖ досліджується трансректально. При пальпації ПЖ може бути виражено болючою, ущільненої, кілька збільшеною в розмірах.
  2. 2В загальному аналізі сечі визначається підвищення лейкоцитів.
  3. 3Бактеріальний посів сечі, секрету ПЖ не дає зростання мікроорганізмів.
  4. 4Бактеріальний посів сперми не дає зростання мікроорганізмів.

3. Профілактика захворювання

  1. 1Увеліченіе обсягу фруктів і овочів в щоденному раціоні (містять велику кількість антиоксидантів і сприяють зменшенню запалення у внутрішніх органах).
  2. 2Сніженіе пшеничних продуктів в раціоні.
  3. 3Пріем прибутків на тлі антибактеріальної терапії.
  4. 4Повишеніе споживання поліненасичених жирних кислот.
  5. 5Повишеніе в дієті рослинного білка і зниження тварини.
  6. 6Употребленіе зеленого чаю. Зелений чай містить катехіни, які є хорошими антиоксидантами. Катехіни мають виражену протизапальну активність.
  7. 7Употребленіе добової норми води. Достатня гідратація організму сприяє профілактиці інфекцій сечовивідних шляхів і, як наслідок, простатиту.
  8. 8Поддержаніе фізичної форми, нормальної маси тіла.
  9. 9Ізбеганіе стресових ситуацій.
  10. 10Соблюденіе особистої гігієни.
  11. 11Іспользованіе бар’єрних методів контрацепції.
  12. 12Ізбеганіе травм області промежини. Їзда верхи або на велосипеді може призводити до пошкодження ПЖ і сприяти розвитку запалення в ній.
  13. 13Пітье журавлинного морсу, соку, відвару брусничника. Дані соки, відвари мають виражений уросептіческім ефектом і можуть запобігати розвитку запалення в органах сечостатевої системи.
  14. 14Ограніченіе або відмова від прийому спиртного.
  15. 15Ізбеганіе вживання прянощів. Прянощі можуть посилювати симптоми простатиту.
  16. 16Сніженіе вживання кофеїну. Кофеїн призводить до подразнення ПЖ і погіршення клініки простатиту.

Варто почитати: