Гострий цистит у жінок і чоловіків: симптоми, ознаки, лікування, клінічні рекомендації

Гострий цистит – запальне захворювання сечостатевої сфери, яке характеризується залученням до патологічного процесу слизової оболонки сечового міхура і порушенням його функціонального стану.

Це одне з найбільш частих інфекційних захворювань сечостатевого тракту у жінок. Щорічно в Російській Федерації реєструється близько 35 мільйонів випадків даного захворювання, а на кожну жінку припадає приблизно 0,4-0,6 випадків циститу в рік.

1. Етіологія

Для розуміння етіології і механізмів розвитку все гострі цистити умовно можна розділити на дві групи – первинні і вторинні.

Первинні виникають при незміненій слизової сечового міхура і в залежності від етіології поділяються на:

  1. 1Інфекціонние;
  2. 2Хіміческіе;
  3. 3Токсіческіе;
  4. 4Лекарственние;
  5. 5Нейрогенние.

Вторинні, в свою чергу, спочатку мають в своїй основі порушення анатомії, іннервації сечового міхура або перешкоди фізіологічного відтоку сечі, що є сприятливими фактором для розмноження і поширення інфекції.

Вторинні цистити за рівнем порушень поділяються на:

  1. 1Пузирние – при уролитиазе, наявності сторонніх тіл, при пошкодженнях і травмах, дефектах внутрішньоутробного розвитку, після оперативних втручань на сечовому міхурі.
  2. 2Внепузирние – при травмах хребта, пошкодження уретри, пов’язані з вагітністю, пологами або післяпологовими ускладненнями.

Гострі неінфекційні цистити зустрічаються досить рідко (0,5-1% від загального числа). Вони дебютують при подразненні уротелия різними хімічними агентами, а також при опіках міхурово стінки, наприклад, після введення концентрованого розчину лікарського препарату в порожнину міхура.

Крім того, вони можуть спостерігатися при пошкодженні слизової чужорідними тілами, камінням, після проведення ендоскопії або променевої терапії.

У більшості випадків до асептичного запалення пізніше приєднується вторинна неспецифічна інфекція.

Інфекційні цистити можуть бути спровоковані як специфічної (ІПСШ), так і неспецифічної мікрофлорою. Найчастіше збудниками служать (згідно з дослідженнями Європейської урологічної асоціації від 2011 року):

  1. 1Кішечная паличка 70-90%.
  2. 2Сапрофітние стафілококи 5-10%.
  3. 3Клебсіелли і протей 1-5%.
  4. 4Прімерно в 0,4% випадків збудника виявити не вдається.

З кожним роком зростає частка специфічних інфекцій, проте, загальний їх вага поки залишається низьким. В цьому випадку провідна роль належить хламідій, мікоплазм і уреаплазмам.

У зв’язку з широким розповсюдженням ІПСШ при виникненні рецидивуючого циститу рекомендовано обстеження пацієнта на статеві інфекції.

2. Шляхи проникнення патогенів в сечовий міхур

Збудники, що володіють патогенними властивостями, можуть потрапити в порожнину сечового міхура одним або декількома із запропонованих шляхів:

  1. 1Восходящім – при наявності запалення тазових органів (піхви, матки і її придатків);
  2. 2Гематогенним – часто такий шлях зараження зустрічається при виникненні в організмі хронічних інфекційних вогнищ і поширенні збудників з потоком крові;
  3. 3Лімфогенним – перенесення патогенних мікроорганізмів з струмом лімфи при хворобах статевих органів (оофорит, сальпінгіт);
  4. 4Прямим – при установці міхура катетера, наявності цистостоми, при проведенні цистоскопії.

3. Природні бар’єрні механізми сечовивідних шляхів

У нормі у кожної здорової людини є фактори захисту, що перешкоджають проникненню патогенних бактерій в сечові шляхи і попереджають розвиток в них запалення. До даних факторів належать:

  1. 1Нізкій рН сечі;
  2. 2Високая осмолярність сечового секрету;
  3. 3Спеціфіческіе білки і полісахариди, секретуються слизовою оболонкою сечовивідних шляхів і перешкоджають адгезії бактерій (білок Тамма – Хорсфалла. Лактоферин, секреторний імуноглобулін А);
  4. 4Нормальний мікробіоценоз піхви;
  5. 5Фактори місцевого і загального імунітету.

Фактори захисту не завжди однаково активні і можуть бути відсутніми при:

  1. 1Врожденних аномаліях розвитку статевої системи;
  2. 2Гормональном дисбалансі;
  3. 3Прі частому використанні сперміцидів, цитостатиків, антибіотиків;
  4. 4Прі ендокринологічної патології (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози);
  5. 5Хроніческом білково-енергетичному дефіциті (нераціональні дієти, голодування).

4. Фактори ризику патології

Сама по собі приналежність до жіночої статі є самодостатнім чинником ризику патології, що пов’язано з анатомічними особливостями жіночої сечостатевої сфери (коротка і широка уретра, близько розташована до піхви).

За статистикою, жінки хворіють на цистит майже в 8 разів частіше, ніж чоловіки. Однак, не всі жінки страждають від нього однаково часто.

На сьогоднішній день, факторами, що збільшують ризик появи запалення є:

  1. 1Налічіе хронічного урогенітального запалення.
  2. 2Пріем оральних контрацептивів.
  3. 3Нарушенія обміну вуглеводів або цукровий діабет.
  4. 4Беременность, ускладнення вагітності.
  5. 5Пренебреженіе правилами інтимної гігієни.
  6. 6Дісбіоз, зниження кількості лактобактерій в піхві.
  7. 7Увеліченіе рН піхви (защелачивание вагінальної середовища).
  8. 8Постоянний прийом таких медикаментів як блокатори кальцієвих каналів, антидепресанти, антипаркинсонические кошти.

Про інші причини циститу можна читати тут (перейдіть по внутрішньої посиланням).

5. Основні симптоми

Захворювання не має продрома і виникає раптово, зазвичай через нетривалий період часу після переохолодження або впливу інших провокуючих чинників. Симптомами гострого циститу у жінок і чоловіків є:

  1. 1Учащеніе сечовипускання, відходження сечі мінімальними порціями;
  2. 2Схваткообразние болю в надлобковій області, печіння і різі при сечовипусканні;
  3. 3Налічіе в порції сечі патологічних домішок, термінальна гематурія (наявність крові в завершальній сечовий порції);
  4. 4Ощущеніе неповного випорожнення сечового міхура;
  5. 5Імператівние позиви до сечовиділення;
  6. 6Возможен підйом температури тіла, як правило, не вище 38 градусів Цельсія.

Болі в самому початку захворювання пов’язані з актом сечовипускання, проте інтенсивність больового синдрому має схильність до поступового наростання, аж до появи болів постійного характеру.

У зв’язку з появою імперативних позивів до сечовипускання деякі хворі стають нездатні утримувати сечу.

Виразність клініки гострого запалення різна. При легкому перебігу хвороби хворих можуть турбувати лише незначні болючі відчуття в надлобковій області, поллакиурия (почастішання сечовипускання).

Такі явища турбують пацієнта протягом 2-3 днів і можуть проходити самостійно навіть без застосування лікарських препаратів.

Однак, захворювання частіше має середньотяжкий або важкий перебіг, тому одужання настає при адекватному лікуванні через тиждень. Якщо симптоми не усуваються в зазначений термін, то слід думати про наявність додаткової патології сечостатевої сфери, що підтримує запальний процес.

Важко протікають різновиди гострого циститу (гангренозний, геморагічний, флегмонозний) мають свої яскраві клінічні особливості, що дозволяє легко їх диференціювати і підібрати відповідне лікування:

  1. 1Вираженние симптоми інтоксикації, фебрильна температура тіла;
  2. 2Сніженіе обсягу відокремлюваної сечі;
  3. 3Моча різко каламутна з неприємним запахом, що містить фібринові пластівці або домішки крові;
  4. 4Бол посилюються пропорційно накопиченню сечі в сечовому міхурі.

6. Особливості діагностики

У більшості випадків, підтвердження діагнозу не викликає будь-яких ускладнень у зв’язку з яскравою і типовою клінічною картиною запального процесу.

Необхідно звернути увагу на такі типові моменти анамнезу, як гострий початок, наявність різей і болю при сечовипусканні, а також швидке наростання симптомів хвороби з мінімальною їх виразністю в перші дні.

При об’єктивному огляді пацієнта з підозрою на цистит визначається болючість при глибокій пальпації в надлобковій області.

При залученні в запальний процес нижньої сечоміхуреві стінки і локальному ураженні шийки міхура визначається різкий біль при пальпації з боку прямої кишки або піхви.

Для підтвердження діагнозу використовується:

  1. 1Общее аналіз сечі з мікроскопією сечового осаду і визначенням числа лейкоцитів, еритроцитів, білка. Розумною альтернативою загального аналізу сечі є використання експрес тест-смужок (рівень доказовості 2а, рекомендаційні В). За допомогою експрес тест-систем можна виявити порогові значення лейкоцитурии і гематурії в досить короткі терміни.
  2. 2Посев сечі на живильні середовища, для кількісного і якісного виявлення збудника, а також ступеня його чутливості до антибактеріальних препаратів. Клінічно значущим є виявлення патогенних мікроорганізмів в кількості більш 10х3 КУО / мл, що дозволяє з високою точністю встановити мікробіологічний діагноз у жінок і чоловіків з клінікою неускладненого гострого циститу (доказовість 4, рекомендаційні В). Посів сечі на стерильність рекомендується при підозрі на наявність пієлонефриту, при атипової симптоматиці, при відсутності клінічно значущого ефекту від проведеного лікування протягом 2 тижнів.
  3. 3УЗІ сечового міхура, що дозволяє виявити потовщення його стінки при запаленні, а також наявність станів, обтяжуючих перебіг захворювання (камені, пухлини і т. Д.)

При регулярних рецидивах інфекції обов’язково слід задуматися про причини рецидиву і провести додаткове обстеження жінки і чоловіки.

Для цього є обов’язковими:

  1. 1Определеніе рівня глюкози крові натще;
  2. 2Обследованіе на наявність інфекцій з статевим шляхом передачі;
  3. 3Візуальное дослідження шийки матки і бімануального вагінальне обстеження;
  4. 4УЗІ нирок, для виключення спадного запального процесу;
  5. 5Консультація урогінекологія для жінок і уролога для чоловіків.

У складних випадках може знадобитися проведення цистоскопії і біопсії уротелия.

7. Антибактеріальна терапія

Для ефективного лікування хвороби обов’язковим є призначення антибіотиків. При гострому запаленні перевагу необхідно віддавати коротким курсам, що знижує ризик появи високорезистентних штамів мікроорганізмів і розвитку лікарських ускладнень.

Однак, при призначенні коротких курсів терапії необхідно пам’ятати про психологічні аспекти. Симптоми можуть зберігатися протягом нетривалого часу після завершення терапевтичного курсу (2-3 дні), тому у хворого може скластися помилкова думка про неефективність препарату.

Протягом тривалого часу препаратом вибору для лікування гострого циститу в більшості країн, в тому числі і в Європі, був Ко-тримоксазол.

Однак, останні кілька років відзначається наростання резистентності кишкової палички до зазначеного препарату (до 19,4% за даними UTLAB-3).

Тому зараз його застосування дозволене тільки в тих регіонах, де частота поширеності стійких штамів становить менше 20%.

На даний момент спірним залишається питання і про застосування фторхінолонів. У ряді досліджень було показано, що використання короткострокових курсів антибактеріальної терапії фторхінолонами не приводить до формування резистентних штамів.

Разом з тим, на території Російської Федерації резистентність до ципрофлоксацину становить приблизно 13,6% за даними FRESC від 2006 року, що не дозволяє використовувати цей препарат як засіб першої лінії.

Більш того, не рекомендується рутинне використання зазначених препаратів без схильною до чутливості до них кишкової палички у конкретного пацієнта.

Як антибіотиків першого ряду для лікування захворювання можуть розглядатися похідні нітрофурану, які мають досить широким антимікробним спектром.

Нітрофурани – одна з найстаріших груп антибактеріальних препаратів, проте показники резистентності в ній до теперішнього моменту залишаються низькими (1,3-4,3%), що пов’язано з наявністю декількох механізмів антимікробної активності.

Необхідно пам’ятати, що в Росії нитрофурантоин доступний тільки у вигляді мікрокристалічної форми, хоча всі дослідження проводилися з використанням макрокрісталліческого. До недоліків нитрофуранов відносять їх високу токсичність.

З ростом антибіотикорезистентності перспективним є впровадження і використання лікарських засобів з вузьким спектром активності.

До таких препаратів відноситься фосфоміцину трометамол. Він має високу ефективність при інфекціях нижніх відділів сечового тракту завдяки зниженню специфічного ферменту бактеріальної стінки – пірупілтрансферрази.

Даний механізм антимікробної дії унікальний і властивий тільки фосфоміцину, що перешкоджає виникненню стійких до нього штамів. Фосфоміцин також здатний перешкоджати адгезії бактеріальної клітини до епітелію.

Частота стійкості до нього коливається від 1 до 2%, це робить його препаратом вибору. Незважаючи на одноразове застосування, ерадикація збудника спостерігається у 80-90% пацієнтів.

Відповідно до принципів раціональної антибактеріальної терапії, а також відповідно до рекомендацій Європейського урологічного суспільства від 2011 схемами раціонального лікування гострого циститу є:

Препарати першої лінії (доказовість 1а, рекомендаційні А):

  1. 1Фосфоміціна трометамол- одноразово в дозі 3 г;
  2. 2Півмеціллінам – 400 мг на добу в 3 дня;
  3. 3Макрокрісталли нітрофурантоїну (Увамін ретард) – 100 мг 2 р / с 5 днів. Фурадонин – 100 мг 3 рази / день, курс 7 днів.

Препаратами другої лінії прийнято вважати (доказовість 1b, рекомендаційні В):

  1. 1Ко-тримоксазол – 160 + 800 мг 2 p / c 3 дні;
  2. 2Тріметопрім – 200 мг 2 p / с 5 днів;
  3. 3Ціпрофлоксацін – 250 мг 2 p / c 3 дні;
  4. 4Ціпрофлоксацін пролонгований – 500 мг 1 р / с 3 дні;
  5. 5Левофлоксацін 500 мг 1 р / c 3 дні;
  6. 6Офлоксацін 200 мг 2 р / c 3 дня.

Раніше в список альтернативних засобів також входив норфлоксацин, однак, з 2015 року він був виключений з рекомендацій в зв’язку з високим ризиком виникнення резистентності.

Чи не рекомендовані для лікування антибіотики групи пеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), в тому числі і інгібіторозащіщенние.

Це пов’язано з тим, що стійкість до них кишкової палички на території РФ становить понад 20%. Це факт автоматично виключає їх зі схем емпіричної терапії.

Ще одним значущим недоліком пеніцилінів є їх низька ефективність при використанні коротких курсів. Середня тривалість прийому пеніцилінів – 5-7 діб.

8. Гострий цистит у вагітних

Ознаки гострого циститу і способи його діагностики під час вагітності не відрізняються від таких у невагітних жінок. При виборі тактики лікування слід орієнтуватися на доведену ефективність лікарського препарату і відсутність у нього тератогенного впливу.

Пріоритетним є 7-денний курс антибіотиків з використанням півмеціллінама (доказовість 1b, рекомендаційні А).

Одно- і триденні курси антибіотиків у вагітних менш вивчені, ніж у невагітних.

Ефективними препаратами для проведення короткого курсу є фосфоміцину трометамол (3 г одноразово), а також пероральні цефалоспорини 2-3 поколінь (наприклад, цефтибутен 400 мг 1 р / с (доведеність 2а, рекомендаційні С).

Після закінчення лікування вагітним рекомендований бакпосев сечі для виключення безсимптомної бактеріурії.

9. Оцінка ефективності терапії

Одужання діагностують по зникненню симптомів і нормалізації самопочуття. Рутинне дослідження сечового осаду в ОАМ при стиханні симптомів запалення не показано. Також не показано рутинне культуральне дослідження.

Якщо симптоми захворювання купируются або виникають знову протягом наступних 2 тижнів, то пацієнту показані бактеріологічне дослідження сечі і визначення рівня резистентності уропатогенов до основних груп антибіотиків. Про хронічному рецидивному циститі читайте далі.