Гострий бактеріальний простатит у чоловіків: симптоми, лікування, причини виникнення, діагностика

Гострий бактеріальний простатит (далі може зустрічатися абревіатура ОЧП) – це запалення передміхурової залози (ПЖ), що виникає у відповідь на інвазію (впровадження) бактеріальних мікроорганізмів в паренхіму органу і супроводжується симптомами інтоксикації, порушення сечовипускання, больовим синдромом.

Найбільш часто ОЧП розвивається серед чоловіків середнього віку (частіше захворюваність реєструється в групі 36-50 років). Нерідко лікарям важко точно встановити етіологію гострого запалення тканин залози.

1. Основні збудники

Найбільш часто причиною гострого простатиту є інфекція, що вражає сечовидільну систему: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp.

Серед перерахованих бактерій найчастіше виявляють E. coli. У 8 з 10 випадків причиною ОЧП є моноінфекція (1 вид бактерії викликає інфекцію і запалення в залозі).

У рідкісних випадках облігатні анаеробні бактерії, Г (+) бактерії можуть викликати ОБП. В 5-10% випадків причиною гострого простатиту є інфікування тканини залози Enterococcus spp ..

Установка сечового катетера на тривалий час і знаходження пацієнта в лікарні сприяє інфікуванню резистентної внутрішньолікарняної флорою (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa).

Також трапляються випадки ОЧП при інфікуванні Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Clostridium spp., При паразитарних і грибкових інфекціях.

При розвитку ОЧП у чоловіків молодше 35 років потрібно виняток гонококової інфекції (N. gonorrhoeae) і інших ІПСШ.

встановлені збудники передбачувані збудники
E. coli Staphylococcus
Proteus mirabilis Streptococcus
Enterococcus faecalis Corynebacterium
Pseudomonas aeruginosa Chlamydia trachomatis
Klebsiella Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis

Таблиця 1 – Основні збудники гострого простатиту

2. Анатомія і функція передміхурової залози

Розміри ПЖ в нормі складають: поперечний розмір – 3-4 см., Поздовжній – 2,5 – 3,5 см, товщина 2-2,5 см. Середня маса ПЖ становить 18-25 м ПЖ розташована в малому тазі, під сечовим міхуром, перед прямою кишкою.

Така локалізація ПЖ дозволяє провести оцінку її стану під час пальцевого дослідження прямої кишки (лікар вводить вказівний палець в пряму кишку і пальпує по передній стінці кишки передміхурову залозу).

Частини ПЖ:

  • Верхівка (спрямована в бік дна малого таза, сечостатевої діафрагми);
  • Підстава (має увігнуту широку поверхню, яка прилягає до шийки сечового міхура.

За задній поверхні ПЖ розташовуються насінні бульбашки і семявиносящіе протоки, які проходять через паренхіму ПЖ і впадають в просвіт простатичної частини уретри в області насінного горбика.

ПЖ охоплює початковий (простатична частина) відділ уретри. Поверхня ПЖ покрита сполучнотканинною капсулою. За структурою ПЖ складається з паренхіматозної і м’язової складової. Аденоматозний (залозиста) тканину оточує уретру, розбита на безліч часточок.

Кожна часточка має проток, який з’єднується з сусіднім протокою і відкривається на поверхні слизової оболонки простатичного відділу уретри.

Малюнок 1 – Анатомія сечовидільної системи і передміхурової залози

2.1. функції простати

  1. 1Виработка секрету (формує третину від обсягу сперми).
  2. 2Во час еякуляції гладка мускулатура ПЖ забезпечує викид секрету.

Секрет ПЖ містить ферменти і живильні речовини (лимонна кислота, спермін, спермидин, простагландини, цинк, сіалова кислота, амілаза, транспептидаза, лужна, кисла фосфатаза), що забезпечують функціональний стан сперми.

Розташування ПЖ визначає її вразливість і характерну клініку при гострому запаленні. Нерідко на тлі гострого запалення в залозі в патологічний процес втягуються сусідні структури (пряма кишка, насінні бульбашки, семявиносящих протоки, шийка сечового міхура).

При бактеріальному простатиті найчастіше інфікування ПЖ розвивається під час статевого контакту. Рідше зустрічається гематогенний (занос інфекції за допомогою гематогенних відсівів), лімфогенний шлях передачі інфекції.

Історія перенесеної ІПСШ підвищує ймовірність розвитку гострого запалення ПЖ. На мікроскопії визначають набряклість, множинні клітини запалення (нейтрофіли, макрофаги, лімфоцити) в залозистому епітелії, просвіті проток залози, тканинах навколо ПЖ.

Кількість клітин запалення в залозі не корелює з тяжкістю клінічних симптомів ОЧП. На фоні інфільтрації запальними клітинами в стромі ПЖ можуть формуватися мікроабсцеси.

Макроскопічно ПЖ збільшена, набрякла, гіперемована. На тлі ОЧП можливе формування абсцесу ПЖ. При абсцесі на поверхні залози утворюється випинання, відмежоване стінкою з грануляційної тканини від решти залози, в центрі абсцесу утворюється розм’якшення (з-м флуктуації).

3. Епідеміологія

Симптоми простатиту протягом життя зустрічаються у 2,2-9,7% чоловіків. Історія перенесеного ІПСШ підвищує ризик розвитку симптомів простатиту. При розвитку простатиту підвищується ризик доброякісної гіперплазії ПЖ, інфекційних уражень нижнього відділу сечовидільної системи, раку ПЖ.

Приблизно у 1/3 пацієнтів з симптомами простатиту протягом 1 року від початку терапії реєструють лікування. Пацієнти з хронічним перебігом хвороби, частими загостреннями симптомів, вираженими симптомами знаходяться в групі ризику розвитку синдрому хронічної тазової болі (СХТБ).

4. Класифікація

I – Гострий бактеріальний простатит.
II – Хронічний бактеріальний простатит.
III – Синдром хронічної тазової болі (СХТБ):

  • III A запальні синдром хронічного тазового болю: лейкоцити в 3ей порції сечі, спермі.
  • III B – Незапальний синдром хронічного тазового болю: немає лейкоцитів в сечі, спермі.

IV – Бессимптомний запальний простатит (гістологічний діагноз).

5. Сприятливі фактори

  1. 1Внутріпредстательний рефлюкс в сім’явивідних протоках. Сприяє зворотному ввезенню в часточки залози вмісту з уретри, в тому числі бактеріальної флори.
  2. 2Фімоз, надлишкова крайня плоть. При фімозі, надлишкової крайньої плоті утворюються сліпі кишені, які пацієнт не може або лінується обробляти, промивати. Відбувається формування вогнища хронічної інфекції, який при можливості переходить на уретру, ПЖ.
  3. 3Незащіщенний анальний секс. Каловое вміст прямої кишки містить велику кількість Г “-” флори, анаеробів, в тому числі E. coli (найбільш часта причина ОЧП.
  4. 4Інфекціі сечовидільної системи. Інфекції переходять на тканину залози, залучаючи її в загальне запалення.
  5. 5Острий епідидиміт.
  6. 6Установка сечового катетера (катетер Фолея). Джерело имплантационной внутрігоспітальной інфекції. По можливості лікарі прагнуть максимально скоротити терміни постановки катетера Фолея, що призводить до зниження ризику ОЧП
  7. 7Оператівное лікування з використанням доступу через уретру (цистоскопія, резекція трансуретральна резекція передміхурової залози). Оперативне лікування призводить до пошкодження слизового бар’єру, формування воріт для проникнення інфекції. Після операції кілька порушується функціональна взаємодія органів, що призводить до порушення секреції і виділення в просвіт уретри секрету залози.
  8. 8Трансректальная тонкоигольная біопсія ПЖ. Імплантація кишкової флори під час процедури.
  9. 9Ізбиточное тиск на область промежини (тривале сидіння, велопрогулянки на велосипеді з неправильно підібраним сидінням). Призводить до ішемії і порушення функції ПЖ. Ішемія призводить до ослаблення місцевих імунних захисних реакцій, зниження скоротливості гладкої мускулатури (викликає застій секрету ПЖ).

6. Симптоми гострого бактеріального простатиту

Гостре запалення в залозі може викликати велику кількість симптомів, які можуть відрізнятися серед пацієнтів.

  1. 1Повишеніе температури (часто вище 38 С), жар, озноб, профузне потовиділення. Лихоманка розвивається у відповідь на потрапляння бактеріальних токсинів, продуктів клітин запалення (інтерлейкіни 1 і 6, TNF) в кров.
  2. 2Діскомфорт, біль, печіння внизу живота, в паху, в області промежини, в нижній частині спини. Передміхурова залоза добре інервується, навколо неї розташовується багата мережу нервових сплетінь. Запалення в цій області викликає виражений дискомфорт і скарги у пацієнтів.
  3. 3Діскомфорт, біль, печіння в яєчках і мошонці, в голівці статевого члена.
  4. 4Учащеніе сечовипускання. Пацієнт відзначається більш часті позиви на сечовипускання, іноді виникає потреба терміново помочитися (почуття, що ні добіжить до туалету).
  5. 5Боль, різі при / після сечовипускання.
  6. 6Паціент може відчувати тиск в промежині (часто пацієнти описують дане почуття, як ніби сидиш на м’ячі для тенісу).
  7. 7Сніженіе статевого потягу (лібідо).
  8. 8Нарушенія ерекції. Поява ерекції починає потребувати більше часу, ерекція триває менше, ступінь ерекції може знижуватися.
  9. 9более, неприємні відчуття в статевих органах під час статевого акту.
  10. 10У 1 з 10 пацієнтів на тлі ОЧП розвивається гостра затримка сечі, ОЗМ (неможливість помочитися при наповненому сечовому міхурі і збереженому позиві на сечовипускання). При ОЗМ на тлі ОЧП, хронічній затримці з високим залишковим об’ємом на тлі інтоксикації, відсутності ефекту від терапії пацієнту показано виконання надлобковій цистостомії (дренування сечі з міхура через трубку, встановлену над лобком). Операція постановки цистостоми може виконуватися як відкритим доступом (рідко використовується в даний час), так і під УЗД контролем (троакарние цистостомія).
  11. 11Сімптом млявою струменя. Пацієнт відзначає ослаблення струменя. Даний симптом розвивається в результаті здавлення набряклою, запаленої ПЖ, початкової частини уретри.

7. Методи діагностики

  • Фізикальне обстеження.

При підозрі на ОЧП лікар-уролог проводить огляд і пальпацію живота, промежини, мошонки, зовнішніх геніталій, проводить палацовий ректальне дослідження ПЖ. При пальпації живота, промежини пацієнт може скаржитися на неприємні відчуття, помірні болі.

При ректальному обстеженні лікар звертає увагу на збереження анального жому, стан рямой кишки, наявність / відсутність об’ємних новоутворень. По передній стінці кишки лікар пальпує ПЖ.

Під час обстеження ПЖ лікар звертає увагу на болючість дослідження, ущільнення, посилення болю при натисканні. Важливо утриматися від масажу ПЖ в гострому періоді хвороби.

При пальпації об’ємного утворення з розм’якшенням в центрі пацієнту необхідно призначити ТРУЗІ (трансректальное УЗД для підтвердження діагнозу абсцесу).

  • Загальний аналіз крові. В ОАК визначається запальний синдром, підвищений рівень лейкоцитів, нейтрофілів.
  • Загальний аналіз сечі. У ОАМ підвищений рівень лейкоцитів, еритроцитів (мікрогематурія), білка. У сечі визначаються бактерії (бактеріурія).
  • Для диференціювання локалізації запалення можливе проведення дослідження фракцій сечі (дослідження 3 порції сечі).
  • Бакпосів сечі з визначенням чутливості флори до антибактеріальних препаратів. При септичній лихоманці необхідно провести бактеріальний посів крові (забір крові проводиться на висоті лихоманки).
  • Інструментальні методи дослідження показані при відсутності ефекту від проведеної терапії.

ТРУЗІ (трансректальное УЗД), комп’ютерна томографія органів малого таза при ОЧП показані для виключення або підтвердження абсцесу ПЖ.

Трансабдомінальне УЗД сечового міхура показано при симптомах затримки сечі, дозволяє встановити і виміряти залишковий об’єм сечі.

Малюнок 3 – ТРУЗІ (трансректальне ультразвукове дослідження) передміхурової залози

  • У фазу гострого запалення ПЖ не рекомендується проводити дослідження рівня ПСА (як правило, на тлі запалення відбувається підвищення ПСА, що спотворює діагностичну значимість даного показника).

8. Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між гострим запаленням простати і абсцесом ПЖ (деструкцією). Для розмежування даних станів потрібне проведення пальцевого дослідження прямої кишки, ТРУЗІ.

При ОЧП без абсцесу ПЖ набрякла, болюча при пальпації. При абсцесі ПЖ над відмежованим гнійником пальпується розм’якшення тканини (з-м флуктуації).

ТРУЗІ при ОЧП виявляє збільшення обсягу набряку залози (більше 25 см2), однорідне зниження ехогенності ПЖ за рахунок набряклості тканин.

При формуванні абсцесу ТРУЗІ дозволяє не тільки поставити точний діагноз, але і провести дренування гнійного вмісту порожнини.

9. Медикаментозне лікування

Початкова емпірична терапія ОЧП проводиться до результатів бакпосева сечі і крові.

препарат спосіб прийому дозування
офлоксацин перорально За 200-400 мг вранці і ввечері
ципрофлоксацин перорально По 500 мг вранці і ввечері

Таблиця 2 – Препарати і дози для емпіричної терапії гострого простатиту

Після отримання результатів бакпосева проводиться коригування початкової антибактеріальної терапії.

При тяжкому перебігу, вираженій інтоксикації пацієнта переважно парентеральне введення антибактеріальних препаратів.

препарат Спосіб введення в організм Дозування і схема введення
Амоксиклав внутрішньовенно 2,2 грама, 1-1-1
Цефалоспорин + гентаміцин Цефтриаксон, внутрішньовенно За 1-2 грами через 12 годин (1-0-1)
Гентаміцин, внутрішньовенно 3 мг / кг вранці (1-0-0)

Таблиця 3 – Препарати для парентерального введення

9.1. Тривалість антибактеріальної терапії

Внутрішньовенна антибактеріальна терапія проводиться протягом 3-7 діб з наступним переходом на пероральний прийом препаратів протягом 2-4 тижнів.

9.2. симптоматична терапія

  1. 1Прі затримці сечі, вираженої лихоманці на тлі антибактеріальної терапії може знадобитися постановка надлобковій цистостоми.
  2. 2Постельний режим.
  3. 3Детоксікаціонная терапія (внутрішньовенне введення розчинів електролітів з метою видалення з крові медіаторів запалення, токсичних продуктів).
  4. 4Назначеніе НПЗЗ з метою купірування лихоманки, больового синдрому, запального процесу в ПЖ.
  5. 5Снятіе спазму досягається призначенням блокаторів (тамсулозин).

9.3. хірургічні втручання

Показанням до хірургічного лікування є сформувався абсцес ПЖ на тлі гострого запалення. Медикаментозна терапія абсцесу ПЖ неефективна.

При діаметрі абсцесу більше 1 см пацієнтові показано дренування абсцесу з аспірацією гнійного вмісту. Для дренування можливе використання трансректального, промежинного доступу, трансуретральної резекції, трансректального дренування абсцесу під контролем УЗД.

Найбільш переважно виконання трансректального дренування абсцесу під УЗД контролем. При трансуретральної резекції висока ймовірність занесення вмісту абсцесу в кровоносне русло.

Зважаючи на ризик системного поширення інфекції у пацієнтів з ОЧП рекомендується утриматися від інструментальних втручань на уретрі, ПЖ, сечовому міхурі (особливо якщо у пацієнта є ознаки сепсису).

10. Профілактика

Для запобігання гострого запалення в ПЖ рекомендується дотримуватися ряду заходів, що дозволяють знизити ризик інфікування залози.

  1. 1Ізбеганіе переохолодження, сидіння на холодних поверхнях.
  2. 2Веденіе рухливого способу життя. Рекомендується уникати тривалого сидіння.
  3. 3Воздержаніе від вживання спиртних напоїв.
  4. 4Санація вогнищ хронічної інфекції (лікування хронічного уретриту, циститу). Будь-яке ослаблення імунної системи організму може призводити до поширення бактеріальної інфекції і залучення до запального процесу ПЖ.
  5. 5Іспользованіе засобів бар’єрної контрацепції, уникнення незахищених випадкових статевих контактів.
  6. 6Виявленіе і лікування пацієнтів з ІПСШ, прихованих носіїв ІПСШ.
  7. 7Повишеніе медичної грамотності населення, інформування про можливі шляхи зараження ОЧП.
  8. 8Сніженія ризику ятрогенного інфікування під час інвазивних інструментальних заходів на сечовидільної системи. Призначення профілактично антибактеріальних препаратів.

11. Прогноз і можливі результати

При хорошому відповіді на початкову терапію прогноз лікування ОЧП дуже хороший. Зниження фертильності зазначалося лише у випадках масивної бактеріальної контамінації (зараження) ПЖ.

Зниження життєздатності, рухливості сперматозоїдів, аглютинація сперматозоїдів відзначалися при бактеріальному зараженні в концентраціях вище 106 КУО / мл.

Абсцес ПЖ – рідкісне, але добре вивчене ускладнення ОЧП. Частіше розвивається у пацієнтів з імунодефіцитом (цукровий діабет), серед пацієнтів після трансуретральних маніпуляцій, при тривалому знаходженні в уретрі катетера Фолея. У 7 з 10 випадків абсцес ПЖ викликаний E. coli.

Інші можливі ускладнення ОЧП – перехід в хронічний простатит, сепсис, пієлонефрит, епідидиміт. Встановлено, що у 1 з 10 пацієнтів з ОЧП розвивається хронічний простатит, ще у 10% гостре запалення переходить в синдром хронічного тазового болю (СХТБ).