Фімоз у хлопчиків: що це таке, як відкривається головка статевого члена у дитини, лікування без операції

Дитячий фімоз супроводжується порушенням відведення крайньої плоті (препуціум) з головки пеніса у дитини. При цьому основною скаргою батьків стає скарга на те, що у хлопчика не відкривається головка.

У цьому матеріалі ми розглянемо нормальну анатомію статевого члена в дитячому віці, а також розберемо, як відрізнити норму від патології і коли потрібно звертатися за допомогою до уролога.

1. Що є норма?

Фімоз у хлопчиків вважається фізіологічним (віковим варіантом норми) якщо:

  1. 1Нарушеніе відкривання головки виникає протягом перших 16 років життя (вроджене порушення).
  2. 2Фімоз пов’язаний з вродженим звуженням отвору шкіри крайньої плоті, слипанием листка слизової внутрішньої поверхні шкірного клаптя з головкою члена, короткою вуздечкою пеніса.
  3. 3Нет будь-яких патологічних станів, які могли б привести до формування фімозу (травми, запалення головки члена).
  4. 4Фімоз у дитини не супроводжується ускладненнями у вигляді інфекцій головки члена (баланіт, баланопостит), розладами сечовипускання і іншими скаргами.

2. Коли фімоз у дитини – хвороба?

Фімоз вважається патологічним при поєднанні порушення відведення шкіри з місцевими симптомами (почервоніння, запалення головки пеніса і покриває шкірного листка, рубцева деформація кільця крайньої плоті, уповільнення струменя при діурезі), і / або з симптомами ураження органів системи виділення сечі (інфекції уретри, сечового міхура ).

До сих пір часто лікарі не можуть точно відрізнити патологічний фімоз від фізіологічного. Недостатній досвід лікаря, нездатність його відрізнити фізіологічний фімоз, пояснити батькам важливу інформацію про хвороби може привести до надмірної тривожності у батьків, що спричинить зайві і непотрібні повторні візити до уролога.

До теперішнього часу операція циркумцизии (в народі – обрізання) залишається золотим стандартом в лікуванні патологічного фімозу.

Однак з’являються і розвиваються нові методики лікування, які можуть трохи потіснити звичне оперативне втручання. Більшість з нових методик дозволяє домогтися певних позитивних результатів з меншою травмою для пацієнта.

Важливо розуміти, що фізіологічний фімоз не вимагає оперативного лікування і часто проходить самостійно при належному дотриманні заходів профілактики інфекційно-запальних уражень головки пеніса і шкіри над нею.

Фімоз – неможливість відвести звужену крайню плоть за основу головки члена. Захворювання зустрічається досить часто серед хлопчиків до 16 років і становить велику частку звернень батьків до лікаря-педіатра.

Як правило, батьки стривожені і надлишково стурбовані з приводу неможливості відведення шкіри з головки члена у свою дитину. Більшість таких звернень закінчується проведенням планової операції циркумцизии (обрізання).

Аналіз медичної документації, проведений в Англії і Зап. Австралії, вказав, що частота циркумцизію за медичними показаннями була в сім разів вище частоти народження фімозу у дитячого населення у віці до 15 років.

З огляду на наведені факти, можна говорити про високу частоту циркумцизію без необхідності. Сама операція циркумцизии не позбавлена ??побічних ефектів, може ставати причиною психологічної травми у дитини.

Для зниження частоти циркумцизію без достатніх підстав необхідно навчитися розрізняти фізіологічний і патологічний фімоз, знати про наявність сучасних неінвазивних методик, які вимагають менших витрат і супроводжуються меншою ймовірністю ускладнень.

3. Чому у дітей не відводиться шкіра з головки пеніса?

Ембріональний розвиток пеніса починається на сьомому тижні внутрішньоутробного життя і повністю завершується до сімнадцятої тижня. Покров пеніса утворює складку, яка дає початок крайньої плоті, що покриває головку члена і виконує функції захисту (механічної, імунного захисту), ерогенну функцію [1].

Внутрішня вистилання шкірного листка головки утворена слизової, яка прилягає до голівці і фіксована до нижньої поверхні головки члена вуздечкою.

Крайня плоть (препуціум) має виражену іннервацією і добре постачається кров’ю. На поверхні її знаходяться тактильні рецептори точкових торкань.

Операція циркумцизии супроводжується видаленням більшої частини чутливих областей. На відміну від крайньої плоті головка містить рецептори тиску і не має тактильних рецепторів.

На поверхні препуціум і головки знаходяться залози, що виробляють секрет (до складу секрету входять лізоцим, який надає бактерицидну дію, катепсини B, хімотрипсин, еластаза, цитокіни, феромони – андростерон).

Секрет залоз виконує функції любріфіканта і захищає тканини від інфікування. У шкірі крайньої плоті знаходяться клітини Лангерханса (тканинні макрофаги), які здійснюють функції вродженого імунітету.

Приблизно у 96 з 100 хлопчиків при народженні визначається порушення оголення головки. В даному випадку мова йде про фізіологічному фімозі, який пов’язаний з:

  1. 1Узкім кільцем шкіри, що покриває головку (препуціум).
  2. 2Естественним слипанием препуціум і головки пеніса. З народження і протягом перших кількох років життя внутрішня поверхня препуціум щільно прилягає до голівці члена і не піддається ретракції (відведення). З віком відбувається розсмоктування балу-препуціальной пластинки (BPL на малюнку), яка ускладнює оголення головки.
  3. 3Короткой вуздечкою члена.

Мал. 1 – Схема формування крайньої плоті. Джерело-http: //circumcisiondecisionmaker.com/foreskin-facts/development/

Згодом (від народження і аж до 16-18 років) рухливість шкірного покриву головки поступово підвищується в результаті ерекцій, кератинізації епітеліального вистилання. В результаті цих фізіологічних процесів збільшується ступінь оголення головки пеніса.

Отже, коли у хлопчиків відкривається головка статевого члена? У більшій частині відкриття відбувається до 12 років, проте під наглядом лікаря-уролога можна почекати до 14-16 років.

При фізіологічному фімозі крайня плоть не змінена, має нормальний колір, шкірний покрив не містить рубцевої тканини (білястих смужок, плям), ознак запалення. Звуження визначається на самому кінчику крайньої плоті, а не по всій її довжині.

Мал. 2 – A – фізіологічний фімоз, B – патологічний фімоз. Джерело – Medscape

4. Коли батькам потрібно звернутися до уролога?

  1. 1Обязательно слід відвідувати уролога 1 раз в рік з метою диспансерного динамічного спостереження, навіть при відсутності проблем у дитини.
  2. 2Появленіе почервоніння, набряклості, запалення, болю, кровотечі в області головки статевого члена є показанням для консультації дитячого уролога.
  3. 3Консультація уролога показана також при наявності рубцевої деформації шкіри над головкою (див. Рисунок 2), ослабленні струменя у дитини в результаті звуженої крайньої плоті, скруті сечовипускання, рецидивах інфекції сечовивідних шляхів.
  4. 4Еслі після відведення шкіри з головки неможливо повернути її на колишнє місце, крайня плоть утворює туге кільце, здавлює підставу головки, необхідно негайно звернутися до уролога або хірурга!
  5. 5По даними статистики лише 8-14.4% звернень батьків зі скаргами на проблеми відведення шкіри з головки пеніса у дитини обумовлені патологічним фимозом, що вимагає оперативного втручання.

При патологічному фімозі спроба відведення шкіри супроводжується формуванням конуса, з звуженої, рубцево-зміненої частиною крайньої плоті.

Факторами ризику патологічного фімозу є:

  • Зайві зусилля щодо відведення шкіри з головки при фізіологічному фімозі призводять до формування мікротріщин, інфікування шкіри, головки, кровотечі з подальшим рубцюванням, процес переходить в патологічну форму.
  • Недотримання заходів гігієнічної профілактики інфекцій, повторні баланіти (запалення головки члена), постітом (запалення крайньої плоті) ведуть до формування рубцевої деформації шкірного покриву головки і розвитку патологічного фімозу.
  • Цукровий діабет призводить до збільшення ймовірності приєднання патологічної бактеріальної флори через підвищену глікемії в крові, появи глюкози в сечі (цукор – хороша живильне середовище для бактерій, що сприяє їх розмноженню).
  • Патологічний фімоз може розвиватися в результаті облитерирующего ксеротіческого баланита. Точна причина захворювання не встановлена. Вважається, що в основі захворювання може лежати поєднання інфекційного, запального, гормонального і аутоімунного факторів.
  • Повторні катетеризації сечового міхура можуть привести до розвитку фімозу.

Наявність у дитини фізіологічного фімозу вимагає спостереження, патологічний ж фімоз лікується оперативно.

5. Основні симптоми

Захворюваність патологічної формою фімозу – 0.4 на тисячу хлопчиків на рік, до 15 років патологічної формою фімозу хворіють 6 хлопчиків з тисячі [1].

Наведені дані значно нижче поширеності фізіологічного фімозу, частота якого вище серед дітей молодшого віку і знижується з віком.

Симптоми фізіологічного фімозу у дитини:

  1. 1Невозможность відкрити головку статевого члена.
  2. 2Раздуваніе крайньої плоті на початку сечовипускання.
  3. 3Прі фізіологічної формі фімозу відсутні біль, утруднення сечовипускання, дизурія, місцеві ознаки запалення, рецидивні інфекції органів системи відділення сечі.
  4. 4Прі акуратному відведенні утворюються зморшки на шкірі крайньої плоті, сам шкірний покрив рожевого кольору, без патологічних змін (рубцевої тканини, запалення).

Симптоми патологічного фімозу у дітей:

  1. 1У хлопчика не виходить відкрити головку статевого члена.
  2. 2Наблюдается фиброзное звуження крайньої плоті, рубцева тканина. Крайня плоть утворює своєрідний конус, хоботок.
  3. 3Наблюдаются болю в області головки, крайньої плоті.
  4. 4Бол можуть з’являтися під час ерекції.
  5. 5Часто спостерігаються запальні зміни в області головки і покриває її шкіри.
  6. 6Кровотеченіе з тріщин шкіри препуціум.
  7. 7Нарушеніе виділення сечі. При вираженому фімозі струмінь при сечовипусканні стає млявою.
  8. 8Появленіе домішки крові в сечі (в результаті мікротріщин, які утворюються під час сечовипускання, в сечу потрапляють незмінені еритроцити).

Ступінь фімозу у дітей може значно варіювати за ступенем тяжкості. Залежно від ступеня відведення шкіри з поверхні головки члена фімоз підрозділяється на 5 стадій (ступенів), які докладно розглянуті в іншій статті. Порівняйте два малюнки внизу (джерело фотографій Medscape.com).

Мал. 3 – Фізіологічний фімоз у дитини (Джерело – Medscape)

Мал. 4 – Патологічний фімоз у 3-річного хлопчика (Джерело – Medscape)

6. Діагностика

  1. 1Діагноз “фімоз” встановлюється при огляді і мануальному обстеженні лікарем-урологом [1].
  2. 2Для постановки діагнозу фімоз немає потреби вдаватися до додаткових лабораторних та інструментальних досліджень.
  3. 3Прі обстеженні лікар збирає інформацію у батьків про наявність супутньої патології у дитини, уточнює по амбулаторній карті та у батьків, відзначалися чи раніше запальні процеси даної області, травми, спроби з боку батьків відкрити повністю головку статевого члена.
  4. 4Во час огляду і пальпації лікар звертає увагу на стан шкіри над головкою, наявність рубцевих її змін, ознак запалення, тріщин.
  5. 5В час обстеження для лікаря важливо провести диференційну діагностику між патологічним і фізіологічним фімозом, так як в останньому випадку фімоз у дитини вважається варіантом норми і ведеться консервативно.
  6. 6Осмотр і збір інформації про перебіг хвороби може допомогти у встановленні причини розвитку фімозу у конкретної дитини.

7. Особливості лікування в дитячому віці

Варіант лікувального втручання залежить від віку дитини, типу фімозу, тяжкості його перебігу, причин, що призвели до нього і наявності патологічних станів, що виникли в результаті фімозу [1,3].

При впевненості, що фімоз у хлопчика є фізіологічним, лікуючий лікар пояснює батькам, що даний стан – норма для дитини, характерна для більшості дітей чоловічої статі.

Також лікар повинен ознайомити батьків з необхідними прийомами профілактики інфекцій даної зони.

При патологічному фімозі застосовуються такі види лікування:

  • Місцеве застосування мазей і гелів на основі кортикостероїдів. Точний механізм, що лежить в основі лікувального ефекту даних лікарських форм, не встановлено.

Можливо, лікувальний ефект обумовлений місцевою протизапальною і імуносупресивної дії препаратів. Позитивний ефект від застосування стероїдних мазей / гелів відзначається в 6-9 випадках з 10.

Лише невелика частина ліки піддається резорбції і досягає кровотоку, тому прийом даних лікарських засобів рідко супроводжується системними побічними ефектами.

Найчастіше реєструються місцеві побічні реакції у вигляді набряку крайньої плоті, її почервоніння, місцевої больової реакції. Місцеве застосування стероїдів лежить в основі першої лінії терапії патологічного фімозу у дітей.

Незважаючи на високу ефективність місцевого застосування стероїдів, через кілька місяців після закінчення курсу (курс триває 4-6 тижнів), можливий рецидив фімозу. В цьому випадку може призначатися повторний курс стероїдів.

  • Оперативне лікування ділиться на малоінвазивні методи пластики крайньої плоті і циркумцизію (обрізання).

При пластиці крайньої плоті ефект досягається за допомогою усунення звуження крайньої плоті без її повного видалення.

При пластичних операціях в післяопераційному періоді менш виражені больовий синдром, кровотеча, нижче ризик інфекційних ускладнень. Крім того зберігається нормальна чутливість даної області, але існує ймовірність рецидиву хвороби.

8. Що заборонено при фімозі у дитини?

  1. 1Нельзя запускати гігієну статевих органів. Імовірність того, що фімоз вирішиться самостійно, є, вона висока, але не можна пропускати аспект профілактики інфекцій. Необхідно регулярно, під час купання дитини у ванні / прийняття душу, мити з м’якими миючими засобами головку члена і крайню плоть з подальшим ополіскуванням водою. При купанні крайня плоть зсувається рівно настільки, наскільки даний процес не викликає дискомфорту і болю у дитини.
  2. 2Для миття статевих органів не можна використовувати концентровані мильні розчини, які можуть призводити до подразнення, сухості шкіри і підвищенню її уразливості. Бажано використання дитячих гіпоалергенних гелів для душу.
  3. 3Нельзя намагатися зусиллям допомогти дитині відвести крайню плоть. При такому впливі можуть виникати мікротріщини, які гояться з формуванням рубців, що знижують еластичність шкіри в подальшому.
  4. 4Нельзя займатися самолікуванням, чекати самостійного вирішення проблеми. При наявності питань і сумнівів краще звернутися до педіатра. При необхідності педіатр направить дитину до лікаря-уролога.

9. Профілактика патології

Для запобігання переходу фізіологічного процесу в патологічний необхідно навчити батьків такими правилами:

  1. 1Важно не допустити інфікування крайньої плоті і голівки статевого члена. Для цього необхідно регулярно проводити гігієнічну обробку даної області, особливо під час купання дитини.
  2. 2Гігіеніческая обробка проводиться з використанням неконцентрованих мильних розчинів, м’яких миючих засобів (наприклад, Mustela, Weleda, Avene і ін.).
  3. 3В час купання, прийому душу, сечовипускання крайня плоть у хлопчиків відводиться на звичне відстань. Важливо не доводити до больових / неприємних відчуттів.
  4. 4Ні в якому разі не можна допускати відведення крайньої плоті із зусиллям, провокуючи больові або неприємні відчуття у хлопчика. Необхідно зупинитися до їх виникнення.
  5. 5Рекомендуется навчити дитину самостійно відводити шкіру з головки члена під час душа / ванни / сечовипускання.
  6. 6После обмивання мильний розчин змивається водою температури тіла. Шкіра висушується. Крайня плоть повертається на місце, покриваючи головку члена. [2]