Біопсія передміхурової залози (простати): що це таке, як роблять, підготовка до процедури

Все частіше в практиці урологів для діагностики онкології застосовується біопсія передміхурової залози під контролем ультрасонографії і МРТ.

Зупинимося докладніше на варіантах підготовки пацієнта до процедури, методи виконання пункції, режимах антибактеріальної профілактики, схемах забору зразків.

Таблиця 1 – Показання для виконання біопсії передміхурової залози (остаточно не затверджені)

1. Анатомія

Передміхурова залоза – це непарний орган чоловічої статевої системи, розташований під сечовим міхуром, який має форму каштана. Простата охоплює проксимальную (простатичну) частину уретри і еякуляторного протоки. Анатомічно заліза розділена на три області уздовж осі (підстава, середня частина, верхівка) і дві частки (праву і ліву).

Гістологічно уретра ділить простату на передню стромальних частина (що складається з м’язової і сполучної тканини) і задню железистую частина. Періуретральних залозиста тканина становить менше 1% від маси залози.

Залозиста частина органу розділена на три зони: периферичну, перехідну і центральну.

Центральна зона (близько 25%) розташована по ходу еякуляторних проток. Еякуляторного протоки відходять від місця з’єднання семявиносящіх бульбашок з сім’явивіднупротоку в задній порції залози, перетинають центральну зону і відкриваються в уретру в області насіннєвих горбків.

Периферична зона оточує центральну ззаду, знизу і з боків (приблизно 75% залозистої тканини). Саме периферична зона найчастіше є джерелом раку.

Перехідна зона розташовується назовні і латерально від простатичної уретри і препростатіческого сфінктера. Вона становить приблизно 5% всієї залозистої тканини. Перехідна зона найчастіше є джерелом доброякісної гіперплазії простати (ДГПЗ).

У 70% – 80% випадків рак простати локалізується в периферійній зоні, в 10 – 20% – в перехідній зоні, в 2.5 – 5% – в центральній зоні.

Малюнок 1 – Схема будови передміхурової залози. AFS – передня фіброзно-м’язова строма, CZ – центральна зона, ED – еякуляторного протоки, NVB – судинно-нервові пучки, PUT – періуретральних тканину, PZ – периферична зона. Джерело – pubs.rsna.org

2. Види біопсії простати

Залежно від ходу пункційної голки:

  1. 1Концевая (end-fire).
  2. 2Боковая (side-fire).

Обидва методи характеризуються однаковою ефективністю при виявленні пухлин і однаковою ймовірністю ускладнень.

Малюнок 2 – Пістолети для забору зразків (A – end-fire, B – side-fire).

Залежно від доступу:

  1. 1Трансанальная пункція: голка проводиться в товщу простати через стінку прямої кишки, зразки забираються з декількох точок.
  2. 2Промежностная пункція: голка проводиться через розріз шкіри промежини, під час процедури проводиться топическая діагностика (УЗД, КТ, МРТ).

В залежності від варіанту візуалізації:

  1. 1під контролем ультрасонографії.
  2. 2С використанням МРТ.
  3. 3Прімененіе 3D-візуалізації систем.

3. Підготовка пацієнта

Процедура проводиться після підготовки пацієнта.

  • Більшість урологів воліє до дослідження скасовувати антикоагулянти і дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, месаламін, клопідогрель, тиклопідин, НПЗЗ) з метою запобігання кровотечі.

Скасування протизапальних препаратів, аспірину проводиться за три – п’ять днів до пункції. Прийом клопідогрелю рекомендують припинити за 7 днів до біопсії, Тиклопидин – за 14 днів.

Дана практика заснована на аналізі досвіду проведення процедури у пацієнтів, які приймають антикоагулянти і дезагреганти.

Прийом Варфарина припиняють за 4-5 днів до операції (обов’язковий аналіз на МНО). При наявності високого ризику тромбозу пацієнта переводять на низькомолекулярні гепарини (Фрагмін, Фраксипарин).

  • Очисна клізма. Пацієнтам рекомендується в день виконання пункції зробити очисну клізму.

Бактериемия після біопсії простати була діагностована у 4% пацієнтів, які виконали очисну клізму, і у 28% хворих, яким не проводилася підготовка кишечника. Однак, в обох групах відзначалося безсимптомний перебіг бактеріємії.

  • Антибактеріальна профілактика.
  1. 1Пероральний прийом фторхинолона за 1 годину до пункції з наступним прийомом протягом двох – трьох днів.
  2. 2Внутрівенное введення ампіциліну і гентаміцину перед маніпуляцією з подальшим післяопераційним прийомом фторхінолонів протягом двох-трьох днів. Дана схема може застосовуватися у пацієнтів з групи ризику по розвитку ендокардиту, інфікування механічних клапанів серця.
  3. 3Шірокое застосування фторхінолонів для лікування інфекції сечовивідних шляхів підвищило частоту виявлення резистентної кишкової палички E. coli. В цьому випадку частоту інфікування залози можна знизити шляхом спільного призначення фторхинолона і аминогликозида (внутрішньовенно).
  • Анальгезия. Для адекватного знеболення рекомендовано виконання періпростатіческой нервової блокади, особливо при розширеній біопсії (введення 5 мл 1-2% розчину лідокаїну білатерально в область судинних ніжок в основі залози, латеральнее місця з’єднання простати з насіннєвими бульбашками).

Пероральний / внутрішньом’язово прийом НПЗЗ не приводить до достатнього рівня аналгезії. Введення ректальних супозиторіїв Диклофенак дозволяє знизити больові відчуття, проте ефективність їх нижче в порівнянні з блокадою.

  • Положення пацієнта. Як правило, пацієнта укладають на лівий бік, коліна призводять до живота, сідниці розташовуються на краю операційного стола, що полегшує введення апарату. Рідше пацієнта укладають на живіт.

4. Трансректальная біопсія під УЗД-контролем

застосування:

  1. 1Діагностіка онкології простати.
  2. 2Определеніе місцевого рецидиву після радикальної простатектомії та променевої терапії.

Малюнок 3 – Схема трансректальной біопсії. Джерело – mayoclinic.org

Підтвердження онкології залежить від результатів гістологічного дослідження. ТРУЗІ-біопсія вважається стандартом діагностики раку простати і зазвичай здійсненна в амбулаторних умовах.

Процедуру роблять приблизно 5-10 хвилин. Датчик УЗД вводиться в пряму кишку, оцінюється обсяг простати, візуалізуються її відділи. Далі вводиться пункційна голка, відбираються проби з різних частин залози.

Трансректальная ультрасонографія (ТРУЗІ) застосовується для уточнення локалізації органу, визначення його основних зон. ТРУЗІ не дозволяє точно визначити наявність пухлини і її локалізацію. Проте, метод дозволяє з високою ймовірністю діагностувати онкологію залози.

Анестезія: зразки для гістологічного дослідження беруться після місцевого знеболювання (блокади) розчином 1-2% лідокаїну судинно-нервових пучків залози.

Малюнок 4 – Підведення апарату до передньої стінки прямої кишки і виведення голки для пункції (схема). Джерело – pubs.rsna.org

4.1. Схеми забору зразків

  • Класична схема

Ця схема має на увазі забір 6 проб з різних порцій залози: 3 – з лівої частки, три – з правої частки. Проби беруть із симетричних ділянок по обидва боки від сагітальній площині, проведеної через середину залози від її заснування до верхівки.

Після 1990 року техніка була модифікована: під час процедури пункції голка направляється більш латерально (щоб отримати тканини і з периферичної зони).

Малюнок 5 – Схеми забору матеріалу для гістологічного дослідження. Джерело – pubs.rsna.org

Малюнок 6 – Пістолет для пункційної біопсії простати, набір баночок для зберігання матеріалу. Джерело – той же

  • Розширена схема, при якій забирається від 8 до 12 зразків з різних ділянок простати. Розширена схема, в порівнянні з класичною, характеризується більшою чутливістю при виявленні раку передміхурової залози.

4.2. Використання МРТ

  1. 1МРТ дозволяє візуалізувати вогнища пухлини перед ТРУЗІ-біопсією. В цьому випадку при трансректальной ультрасонографии беруться додаткові зразки з заздалегідь зазначених на МРТ ділянок залози.
  2. 2Возможен забір матеріалу з патологічних ділянок залози під контролем МРТ в реальному часі (див. Рис. 7-8).
  3. 3Прімененіе МРТ підвищує ймовірність виявлення пухлини і отримання матеріалу з її товщі.

Малюнок 7 – Введення провідника пункційної голки. Джерело – pubs.rsna.org

Малюнок 8 – Біопсія передміхурової залози із застосуванням МРТ в реальному часі. Джерело – той же

5. Застосування комп’ютеризованих візуалізаціонних систем

Комп’ютеризовані системи (див. Рис. 9) дозволяють перетворювати двомірне зображення, отримане при ультрасонографії, в тривимірне і кожен раз брати зразки з одних і тих же ділянок залози.

При негативному результаті первинної біопсії зразки можна взяти з інших ділянок залози, що підвищує ймовірність виявлення раку.

Малюнок 9 – Візуалізаційні система Artemis 3D. Джерело – pubs.rsna.org

6. перинеальной біопсія

Перинеальной біопсія може бути показана при негативному результаті первинної трансректальной і підозрі на онкологію.

Дана методика полегшує забір матеріалу з верхівки і передніх зон простати, які є найбільш частими місцями локалізації пухлин.

Показаннями до повторного дослідження є негативний результат першої пункції в поєднанні з:

  1. 1Простатіческой інтраепітеліальної неоплазією.
  2. 2Атіпічной мелкоацінарной пролиферацией.
  3. 3Нарастаніем PSA.
  4. 4Сохраненіем підвищеного рівня PSA.

7. Можливі ускладнення

  1. 1Гематурія (23-84%), гемоспермія (12-93%) – найбільш часті ускладнення, які найчастіше проходять протягом перших днів після біопсії. При вираженій гематурії призначається постільний режим, інфузійна терапія, при необхідності – переливання еритроцитарної маси. При важкому кровотечі може застосовуватися цистоскопія або аноскопія з коагуляцією джерела кровотечі.
  2. 2Бессімптомная септицемія (0.1 – 2.2%).
  3. 3Кровотеченіе з прямої кишки (17-45%). Кровотеча в більшості випадків дозволяється самостійно протягом перших двох діб з моменту пункції. При вираженому кровотечі пацієнтові призначають строгий постільний режим, інфузійну терапію, при необхідності проводиться трансфузія еритроцитарної маси. При погіршенні стану пацієнта можливе застосування місцевого пальцевого притиснення місця кровотечі, ректальна тампонада марлевим тампоном, балоном від катетера Фолея. Альтернативні методи: колоноскопія з обколюванні місця кровотечі розчином адреналіну, виконання ангіографії з емболізація, трансректальное дослідження і прошивання судини, що кровоточить.
  4. 4Інфекціі сечовидільної системи – 2-6%.
  5. 5Еректільная дисфункція (2.2%).
  6. 6Задержка сечі (1-7%).
  7. 7Госпіталізація в стаціонар (0.6 – 4.1%).

8. Після процедури

  1. 1Ограніченіе фізичної активності перші дні після втручання.
  2. 2Пріем антибіотиків протягом двох-трьох днів.
  3. 3После біопсії пацієнт може відчувати больові відчуття в прямій кишці, виділення невеликої кількості крові з ануса, з сечею при сечовипусканні.

За яких симптомах необхідно терміново звернутися до уролога?

  1. 1Ліхорадка.
  2. 2Трудності при сечовипусканні.
  3. 3Длітельное / виражене кровотеча при сечовипусканні, тривалий ректальні кровотеча.
  4. 4Усіленіе больових відчуттів з часом.
Ключові моменти
Біопсія залишається основним методом виявлення раку передміхурової залози і підбору варіанту лікування.
Розширена біопсія простати включає забір матеріалу з апікальних, віддалених латеральних відділів і дозволяє з найбільшою ймовірністю виявити онкологію.
Кінцева і бічна пункції мають однакові показники ефективності при виявленні пухлини, а також мають однакову частоту післяопераційних ускладнень.
Первинна трансректальная і перинеальной пункції мають схожу чутливістю в діагностиці раку.
Виконання пункції під контролем МРТ набирає популярність.
Гематурія, гемоспермія, ректальні кровотеча – найбільш часті ускладнення голчастою пункції простати. У більшості випадків вони проходять самостійно протягом перших двох діб після процедури.
Фторхінолони залишаються основними антибіотиками, застосовуваними для профілактики інфікування, незважаючи на підвищення резистентності кишкової палички в препаратів цієї групи в популяції.