Білок в сечі (протеїнурія): можливі причини, норми, симптоми, тактика спостереження та лікування

Під терміном “протеїнурія” мається на увазі поява будь-яких типів білка в сечі в кількості, що перевищує фізіологічні (нормальні) значення.

Виявлення підвищеного рівня білка в сечі є найбільш вивченим і значущим в практичній діяльності лікаря патологічним симптомом, що свідчить про порушення роботи сечовидільної системи.

У різних пацієнтів вираженість протеїнурії може значно варіювати, що залежить від захворювання, що лежить в її основі. Крім цього, виявлення білка в сечі може спостерігатися ізольовано або в поєднанні з іншими змінами ОАМ (гематурією, лейкоцитурією, бактериурией).

1. Історія відкриття синдрому

Перші відомості про зміну хімічного складу сечі при деяких захворюваннях були отримані ще в XVII столітті. Так, в 1694 році видатний Лейденський лікар Ф. Деккер вперше виявив білок в сечі у пацієнтів з доведеною патологією нирок.

У своїх дослідженнях він зміг продемонструвати, що сеча містить речовину, що піддається згортання і коагуляції при нагріванні, що в свою чергу призводить до утворення «каламуті».

На підставі проведених дослідів Ф.Деккер запропонував специфічні способи виявлення даної домішки за допомогою оцтової кислоти.

Як патологічний синдром, протеинурию описав Д. Котуньо в 1764 році, виявивши її у хворого з гострим пієлонефритом. Остаточно пов’язаний протеинурию і ниркову патологію Р. Брайт.

Для виявлення білка він використовував досить простий і специфічний прийом – нагрівання невеликої кількості сечі в ложці над полум’ям (білок при цьому випадав в осад після денатурації). У ряді експериментів для виявлення білка використовувалася азотна кислота.

Р.Брайт достовірно встановив зв’язок протеїнурії з хронічним нефритом, який на деякий час отримав назву «хвороба Брайта».

2. Межі норми і патології

Часто на запитання про наявність білка в сечі у здорових осіб можна отримати неоднозначну відповідь. Що ж вважати нормальним діапазоном, що дозволяє діагностувати патологічну протеїнурію? У медичній літературі зустрічаються досить суперечливі дані.

З концентрацією білка в разовій порції сечі все досить просто, в нормі вона не повинна перевищувати 0,03 г / л (у дітей до року до 0,002 г / л, у дітей старше року – 0,036 г / л).

Рівень добової втрати білка з сечею в нормі не повинен перевищувати 0,15 г / сут (до 100 мг / сут Пушкарьов І.А. 1985 р; 150 мг / сут Bergstein J., 1999; 200 мг / сут BMBrenner, 2007) .

Разом з тим, розрахункові концентрації рівня добової протеїнурії на підставі наведених норм у здорової людини (з урахуванням діурезу до 1,5 л / добу) показують можливість виведення до 0,1 грама білка.

Такі розбіжності пояснюються індивідуальними і расовими особливостями виділення білка з сечею.

Для переважної більшості людей характерна незначна протеїнурія (близько 40-50 мг за добу). У 10-15% населення добове виділення білка з сечею досягає 0,150 г / сут без підтвердження патології сечовивідної системи.

На оцінку ступеня добової втрати білка з сечею велике значення має обраний метод діагностики.

Загальноприйнятими методиками, такими як проба з сульфосалициловой кислотою або биуретовая реакція, білок в сечі у здорової населення не виявляється. Пацієнтам при виявленні разового підвищення рівня білка в сечі часто призначається аналіз на добову протеїнурію.

3. Білковий склад сечі

Щоб оцінити протеинурию правильно, потрібно мати уявлення про якісний та кількісний склад нормальної сечі.

У порції сечі здорової людини можна виявити до 200 різноманітних білків, фільтрованих з крові або секретується епітеліальними клітинами сечової системи.

Приблизно 50-70% білка сечі становить уроромукоід (уромодулін) – продукт синтезу ниркової тканини. В просвіті ниркових канальців уромодулін утворює специфічну гелеобразную структуру, непроникну для води, але проникну для іонів.

Уромодулін виявляється в ниркової тканини з 16 дня ембріогенезу. У сечі він виявляється в кількості 20 – 100 мг, а його синтез збільшується при високому споживанні солі, прийом петльових діуретиків (фурасемид, торасемід).

Поява тканинних білків може бути результатом нормальної ниркової екскреції і постійного оновлення тканин нирки.

Другими за питомою вагою є плазмові білки. При використанні якісних діагностичних систем в сечі можна виявити близько 30 плазмових білків, лідируючу позицію серед яких займає альбумін.

Прийнято вважати, що за добу здорова людина може виділити до 30 мг альбуміну. Крім плазмових в сечі визначаються тканинні білки, які мають властивості проходити через клубочкову мембрану.

У сечі можна виявити протеїни тканин серця, підшлункової залози, печінки, трансплантаційних антигенів. Пошкодження тканин серця у хворих супроводжується міоглобінурією, а деякі пухлини призводять до посилення екскреції низькомолекулярних білків.

Практично всі відомі гормони людини виводяться з сечею. У вагітних в сечі можна виявити протеїни, секретуються тканинами плаценти.

4. Механізм появи білка в сечі

Освіта сечі відбувається в основному структурному елементі нирки – нирковому клубочку (мережі артеріальних капілярів, укладених в капсулу).

Кров, яка надходить в капіляри клубочка, фільтрується через спеціальну клубочкову мембрану з утворенням первинної сечі. Клубочковая фільтраційна мембрана має досить складну будову і включає в себе:

  1. 1Внутренній шар, представлений ендотелієм, велика частина якого покрита порами діаметром 40 нм. Пори прикриті діафрагмою, тому фільтрації білка на даному етапі визначається і розміром пір, і станом цієї діафрагми;
  2. 2Трехслойную мембрану (базальну), що знаходиться назовні від внутрішнього шару. Її проникність для білкових молекул визначається її електричним зарядом і розташуванням колагенових филаментов;
  3. 3Епітеліальную вистилання (подоцітарний апарат), розташовану з сечовий боку від базальної мембрани. Цей шар відповідає за процес активної фільтрації за допомогою микрофиламентов.

У здорової людини клубочковий фільтр може пропускати білки певного розміру (не більше 4 нм, масою не більше 70 кДа). Вільно фільтруються такі білки, як альбумін сироватки, міоглобін, преальбуміни, лізоцим, мікроглобулін і т. Д.

Крім розміру велику роль в процесі фільтрації грає заряд білкової молекули. Базальна мембрана в нормі заряджена негативно і не допускає активну фільтрацію білків плазми, які мають той же заряд.

Малюнок 1 – Будова нефрона

Якщо невеликим плазматичним білків вдається пройти нирковий фільтр, то вони майже повністю всмоктуються в ниркових канальцях.

Резюмуючи вищесказане, фізіологічна екскреція білка є результатом взаємодії клубочкового і канальцевого механізмів, а поразка будь-якого з відділів нефрона може призводити до протеїнурії.

Виявлення у людини скороминущої або постійної протеїнурії вимагає ретельного його обстеження. Далі перейдемо до вивчення основних причин підвищення рівня білка в сечі.

5. Функціональна протеїнурія

Функціональна протеїнурія не пов’язана з ураженням ниркової тканини. В її основі лежить минуще порушення білкової фільтрації. Такий стан може спостерігатися при:

  1. 1Вираженном психоемоційному стресі;
  2. 2Употребленіі великої кількості білка;
  3. 3Обезвожіваніі, електролітних порушеннях;
  4. 4Хроніческой серцевої недостатності, гіпертензії;
  5. 5Ліхорадке;
  6. 6на тлі виснажливих фізичних вправ (маршова протеїнурія);
  7. 7На тлі переохолодження.

У немовлят часто зустрічається дегидратационная протеїнурія, в основі якої лежать порушення режиму годування, токсикози, діарея, блювота. Після видалення провокуючого фактора такі протеїнурії купіруються.

У підлітків можна виявити так звану ортостатичну протеїнурію – посилення екскреції білка з сечею при переході в положення стоячи. У дітей, схильних до ортостатичної протеїнурії, діагностується активне зростання, мала м’язова маса, кіфоз, поперековий лордоз, знижений тиск і абсолютно нормальні функціональні показники нирок.

Протеїнурія виникає, коли підліток варто. Лордоз хребта призводить до того, що передня поверхня печінки опускається вниз і кілька тиснути нижню порожнисту вену. Застій крові в ниркових венах і провокує виділення білка з сечею.

Прийнято вважати, що даний тип протеїнурії є доброякісним і не потребує лікування. Однак це питання потребує уточнення.

При фізіологічної протеїнурії найбільшу частку складають низькомолекулярні білки з масою (до 20 кДа), наприклад, Ig, 40% білки з високою масою (65 кДа), 40% припадає на частку уромодуліна.

6. Патологічні протеїнурії

Патологічна протеїнурія розвивається при пошкодженні ниркових клубочків, де відбувається фільтрація, або ниркових канальців, де відбувається зворотне всмоктування білкових молекул.

Залежно від рівня пошкоджень можна виділити три види патологічної протеїнурії:

  1. 1Преренальная, або перевантажувальна, пов’язана з посиленим розпадом білка і появою підвищеної концентрації низькомолекулярних білків в плазмі крові.
  2. 2Ренальная, пов’язана з ураженням фільтраційного апарату ниркового клубочка і / або канальців нирок, де відбувається реабсорбція білкових молекул.
  3. 3Постренальная, обумовлена ??патологією нижчих сечовивідних шляхів. Найчастіше обумовлена ??запальної ексудацією.

6.1. преренальная

В основі преренальної протеїнурії лежить поява в плазмі крові пацієнта білків з малим розміром молекули, які можуть проходити через здоровий нирковий фільтр і у великій кількості потрапляти в сечу.

Поява в плазмі таких білків пов’язано або з їх підвищеним синтезом, або з розпадом тканинних структур і клітин. Даний стан може зустрічатися при:

  1. 1Плазмобластном лейкозі;
  2. 2Міеломной хвороби;
  3. 3Заболеваніях сполучної тканини;
  4. 4Рабдоміолізе;
  5. 5Лімфоме з парапротеїнемією;
  6. 6Гемолітіческій анемії;
  7. 7Макроглобулінеміі.

Найбільш часто даний вид протеїнурії обумовлений зростанням в крові легких ланцюгів Ig (білок Бенс-Джонса), міоглобіну, гемоглобіну, лізоциму.

Можливі застійні форми преренальную протеїнурія, які зустрічаються при декомпенсованих хворобах серця, метастазах, пухлинах черевної порожнини.

В окрему категорію можна виділити нейрогенную преренальную протеинурию, яка може бути спровокована епілептичних припадком, черепно-мозковою травмою, крововиливами, вегетативним кризом.

6.2. ренальная

В даному випадку підвищення рівня білка в сечі пов’язано з ураженням ниркової паренхіми або ниркового інтерстицію. Це характерно для наступних станів:

  1. 1Гломерулонефріт (гострий або хронічний);
  2. 2Нефропатія при діабеті;
  3. 3Нефропатія вагітних;
  4. 4Амілоідоз;
  5. 5Опухолі нирок;
  6. 6Гіпертоніческій нефросклероз;
  7. 7Подагра.

Залежно від локалізації пошкодження змінюється склад і обсяг виведених з сечею білків, що дозволяє розрізнити:

  1. 1Ренальную гломерулярну (клубочковую) протеинурию, яка розвивається при ураженні коркового речовини нирки, в якому розташовані нефрони.
  2. 2Ренальную тубулярну протеинурию, яка розвивається на тлі проблем зворотного всмоктування білків в проксимальних канальцях.

6.2.1. Пошкодження ниркових клубочків

При ураженні ниркових клубочків в сечі реєструються зміни по Гломерулярний типу:

  1. 1Прі втрати негативного заряду базальної мембрани в сечі починають переважати низькомолекулярні білкові молекули (альбумін і трансферин).
  2. 2Прі порушення цілісності пір в мембранах в сечі визначаються крупномолекулярні (імуноглобулін G).

Таким чином, характер пошкодження ниркового фільтра впливає на здатність пропускати білкові молекули різного розміру і маси.

Саме тому, за складом уропротеідов виділяють протеинурию:

  1. 1Високоселектівную – екскреція низькомолекулярних білків з масою до 70 кДа (в основному альбумін);
  2. 2Селектівную – екскреція як низькомолекулярних, так і білків з масою до 150 кДа;
  3. 3Неселектівную – виділення білка з масою від 830 до 930 кДа.

Для визначення ступеня селективності використовується спеціальний індекс, що представляє собою співвідношення виділення білків з високою масою до низькомолекулярних (зазвичай співвідношення IgG / альбумін).

Співвідношення до 0,1 (селективний характер) свідчить про дефект фільтрації, пов’язаним з порушенням здатності затримувати негативно заряджені молекули. Підвищення індексу більше 0,1 говорить про неселективних і проникності пір фільтра для макромолекул.

Визначення ступеня селективності клубочкової протеїнурії значимо для розробки тактики ведення пацієнта.

Селективний характер втрати білка з сечею свідчить про мінімальні пошкодження, тому у таких пацієнтів висока ефективність глюкокортикостероїдів.

Неселективних же пов’язана з більш грубими змінами ниркового фільтра (мембранозная нефропатія, гломерулосклероз, проліферативний гломерулонефрит), в лікуванні, як правило, спостерігається резистентність до стероїдів.

Підвищення гідростатичного тиску в ниркових клубочках також може призводити до збільшення фільтрації білка, що є варіантом гломерулярной протеїнурії.

6.2.2. Тубулярная втрата білка

Розвивається на тлі порушення зворотного всмоктування білків в ниркових канальцях і проявляється виділенням низькомолекулярних протеїнів (маса нижче 40 кДа), які в нормі реабсорбуються повністю.

Тубулярная протеїнурія, як правило, не перевищує 2 г / 1,73мх2 / сут.

До патологій, що супроводжується тубулярной втратою білка, відносяться:

  1. 1Інтерстіціальний нефрит;
  2. 2Мочевие інфекції;
  3. 3Уролітіаз;
  4. 4Токсіческіе впливу;
  5. 5Болезнь Вільсона;
  6. 6Сіндром Фанконі.

Індикаторами тубулярной протеїнурії є В2-микроглобулин, ретинол-зв’язуючий білок і / або альфа 1 микроглобулин.

Найбільшу діагностичну цінність має рівень екскреції В2-мікроглобуліну. Підвищення рівня альбуміну в сечі при нормальному вмісті В2-мікроглобуліну говорить про пошкодження клубочків, тоді як переважання В2-мікроглобуліну – про канальцевої патології. Разом з тим не слід забувати про можливість помилкового результату аналізу.

6.3. Постренальная

Постренальная протеїнурія зумовлена ??потраплянням в сечу запального ексудату, багатого білком, і пов’язана з поразкою нижчих відділів сечового тракту. Такий стан може виникати при:

  1. 1Воспалітельной патології сечових шляхів (цистит, уретрит, простатит);
  2. 2Кровотеченіі з сечовивідних шляхів;
  3. 3Поліпах сечового міхура;
  4. 4Опухолях сечовивідних шляхів.

Рис 1 – Диференціальна діагностика протеїнурії. Джерело -В.Л. Емануель. Проблеми патології урогенітальної системи // Журнал лабораторна медицина. №7, 2015 рік.

7. Градації протеїнурії

За величиною білкової екскреції доцільно розрізняти варіабельність протеїнурії, яка коливається від мікропротеінурія до високої, нефротической ступеня (вище 3 г / добу).

Під терміном МАУ (мікроальбумінурія) розуміють виділення з сечею альбуміну в кількості вище фізіологічної норми, але нижче чутливості стандартних тест-систем.

Про МАУ прийнято говорити при добовій втраті від 10 мг до 300 мг альбуміну. МАУ може бути єдиним ранньою ознакою ураження ниркового клубочка, наприклад, при діабетичної нефропатії.

МАУ з’являється задовго до початку зниження рівня СКФ (ШКФ). Мікроальбумінурія також зустрічається при гіпертонії, реакції відторгнення трансплантата нирки.

Протеїнурія низьких градацій (300 мг -1 г / сут) може бути виявлена ??при гострих інфекціях МВП, обструкції сечових шляхів, уролитиазе, неспецифічному нефриті.

Помірна втрата протеїнів (1 г – 3 г / с) розвивається при гострому некрозі канальців, гломерулонефриті, гепаторенальном синдромі, амілоїдозі.

Велика втрата білка з сечею (більше 3 г / с) практично завжди пов’язана з порушенням гломерулярного фільтра і зміною “співвідношення розміру-заряду” білків і мембран.

8. Клінічні прояви

Протеїнурія, що протікає в м’якій формі, як правило, не має жодних клінічних проявів або маскується симптомами основної патології.

При значному підвищенні концентрації білка в сечі спостерігається її вспенивание під час сечовипускання. Така “піна” зберігається досить довго.

Постійна і значуща втрата білків з сечею може призводити до розвитку набряків обличчя, кінцівок, живота.

9. Ниркова недостатність

Протеїнурія – один з найбільш значущих чинників ризику формування та прогресування ХХН (хронічної хвороби нирок). Доведено залежність між наростанням втрати білка з сечею і швидкістю зниження функції нирок.

В одному з останніх Метаналіз (Stoycheff, 2011р) була в черговий раз підтверджена роль протеїнурії як незалежного фактора ризику прогресії ХХН.

Протеїнурія (в тому числі і МАУ) є факторами ризику розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи.

У міжнародних експертних рекомендаціях використовується нормограми, що дозволяє визначити ризик несприятливого прогнозу розвитку ХХН і ниркової недостатності (малюнок 2). Чим вище рівень протеїнурії, тим вище ризик розвитку фатальних наслідків.

Рис 2. – Номограма ризику несприятливого прогнозу KDIGO-2012, 2013: зелений – низький ризик (якщо немає інших маркерів ниркової патології або самої патології), жовтий – помірний ризик, помаранчевий – високий ризик, червоний – дуже високий ризик

10. Тактика лікування

Тактика ведення пацієнта з протеїнурією безпосередньо залежать від причини, від ризику несприятливого результату, прогнозу, що визначає необхідність динамічного спостереження у терапевта або у нефролога.